我国长期照护的专业问题与发展对策

张秀伟 (湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000)

我国人口老龄化的发展将在21世纪中叶成为世界之最〔1〕，并且老年人口趋向高龄化，同时伴有一种或两种以上的慢性病，加上“截至2009年底，我国城乡生活完全不能自理老年人口为960万，加上生活半自理老年人大约为3 500万人〔2〕”。然而，目前看病难、看病贵的社会现状却使一些贫困的失能或慢性病老人难以承受机构养老的高额费用，不得不选择居家养老的方式，而大多数老人却是独居状态，传统的养儿防老的模式受到了挑战。因此，长期的专业照护模式将取代过去的居家养老方式，这也就成为摆在城乡社区卫生服务人员面前一项艰巨而又艰难的社会责任与使命。

1 长期照护的概念

长期照护(LTC)的概念起源于西方发达的老年社会，是指对那些因慢性病、精神疾患或其他严重残疾的不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施，可以通过各种途径得以实施，包括居家、助理设施或者护理院等〔3〕。但是长期照护≠长期+照护，因为不仅仅是提供专业照护服务的机构，而是一个整合的体系，同时照护≠照料，它强调需要专业的护理技术的介入，不同于单纯的养老服务体系〔4〕。

2 长期照护的专业问题

2.1 长期照护服务体系尚不健全 目前我国社区卫生居家养老服务体系建设中，虽然积极开展了社区护理、心理咨询、健康指导、干部定期走访、邻里互助、老人交流俱乐部和学生志愿服务队，并努力设置活动室、娱乐室等等，取得了良好的社会反响，受到了老人们的欢迎。但是，老年人的生活照料、医疗照顾、精神关怀、文化娱乐等各个部分活动彼此独立，没有形成一个以专业照护为核心、以解决老人健康问题为目的的整合体系。正如浙江省全国政协代表鞠雅莲委员所说：这几年社会化居家养老服务的推进，给大量高龄、独居和行动不便的老人解决了一些困难，但尚未从根本上解决养老问题〔5〕。也就是说老人最需要的已不仅仅是生活照料，更关键的是医疗照顾与精神关爱，是整体的健康。需要专业护理师、护士、助理护士、医生、心理咨询师、康复师等专业力量的共同协作，从整体人的角度全面思考老年人的健康问题，再协调与整合各方专业力量，共同为老年人制定全面的健康照护计划，解决老年人身心健康的各种照护问题，从而使老年人达到最高水平的完美的健康状态。因此，在整个照护团队中专业护理师，因与病人接触最密切的专业人士，就应该责无旁贷承担起居家照护与管理协调的主要责任、成为照护团队的中心成员。

2.2 专业照护力量尚且薄弱 目前我国老人社区卫生居家养老服务人员，由社区护士、护工、助老员和自愿者组成。助老员主要负责房间内卫生、陪着聊聊天、代购、拿药、送老人去医院〔6〕;志愿者服务队主要帮助老人量量血压，测测血糖，讲讲健康知识等;而社区护士，主要负责疾病护理、健康教育、预防保健等，据吴欣娟等对北京社区护理工作的调查中发现〔7〕，大多没有受过专门的培训，普遍存在知识老化，知识面狭窄，难以适应社区需要，也很难对所雇佣的护工及家属给予一些护理上的专业指导。并且据新疆石河子市有关失能老人生活质量的调查发现失能老人生活质量得分显著低于一般老人，并且经常感到抑郁、自卑〔8〕。而目前我国抑郁症患者也已超过2 600万人，地级以上医院识别率不足20%，62.9%抑郁障碍患者在出现抑郁症状后从未就医〔9〕。这就意味着居家照护迫切需要具有生活照料、医疗照顾与精神关爱三方面知识与技能融于一身的全科护理人才，即专业护理师或社区护理专家的出现，能够将不同层次的护理人员整合起来，也能够将各个专业的力量整合起来，共同为老年人解决健康的问题。

2.3 专业照护模式尚未形成 我国社区护理起步较晚，有关专业照护模式尚未形成，只是提出了一些合理的建议与策略。如李颖奕和徐祖荣〔10，11〕站在社会学的角度提出构建我国社区照护与居家照护模式要注意：①明确服务重点;②重视需求评估、服务水平评价;③倾听老人的意见、重视预防和保护老年人的自理能力;④加强部门协调、着力服务资源整合;⑤确保社区照护的专业化，要求从业人员素质能从系统角度把握老年人的需求，对老年人各方面需求和特点有深刻认知和敏感，不仅仅要具备简单护理知识，还要从尊重个体、尊重个人尊严、尊重每个人的价值观等老年人系统知识方面有所提升。黄天雯〔12〕站在护理学的角度认为我国老年慢性疾病患者出院后得不到及时而延续康复治疗与护理指导，提出①要在医院建立老年护理专业架构与成立老年专科护理小组;②在医院与社区之间建立和实施老年慢性疾病患者出院计划的模式。

2.4 社会保障制度尚未完善 我国虽然早在20世纪50年代，民政部门就开始对无子女、无依靠、无劳动能力和收入的“三无”老人提供社会救助，为贫困的老年人提供免费居住的机构服务或直接提供社会救济金，党的十七大还提出了城乡居民的四项基本医疗保障制度。但是对于那些需要长期居家照护的失能或残障的老人来说，仅仅依靠社会救济和自己的退休金很难支付得起长期照护的费用问题。与此同时，居家照护的社区护士、护工或助老员，人力资源缺乏，工作十分繁忙，如杭州市某服务站调查〔6〕，站里一共有38位助老员，为全街道130位独居、高龄、孤寡、空巢老人提供免费服务，还要为70多位老干部提供居家养老服务，他们“每人每天要照顾5位老人，就像马路天使一样，从早到晚马不停蹄”，虽然很疲惫，但主要负责房间内卫生、陪着聊聊天、代购、拿药、送老人去医院。提供专业护理服务的社区护士，由于与临床护士相比福利待遇较差，使得只有14.8%的本科护生与17.6%专科护生毕业后不愿意从事社区护理工作〔13〕，社区护理工作很难吸引较高层次的人才，也很难使护工或助老员长期工作下去。

3 长期照护的发展对策

目前我国社区护理处于起步阶段，力量较为薄弱，而老年人医疗照护的需要以及国家“未富先老”的社会现实，却对护理人员发出了越来越紧迫的呼唤，这就迫切需要国家政府给予政策支持，同时护理学自身也要奋发进取、满足社会发展的需要。

3.1 国家政府给予政策支持

3.1.1 认定专职居家护理师为长期照护体系的中心成员 长期照护专业服务体系的建立首先就确定服务团队的中心成员，并赋予一定的职责与管理权利，使其能够将医疗、护理、预防保健、心理咨询等多方力量整合起来，朝着共同的目标努力。例如，台湾〔14〕中部某医学中心跨专业居家服务团队的成员包括：家庭医师、居家护理师、营养师、复健师、社工人员、关怀师及居家服务员等，中心团队成员为居家护理师及家庭医师。专职居家护理师5～6人，每人负责照护40～60名患者。每月访视患者1～2次，并安排家庭医师，每周家庭访视5～7次，每次约访视4人。每2个月访视患者一次。居家护理师与家庭医师定期召开个案讨论会，并视病患个别状况适时咨询团队其他专业人员，以及时解决患者的问题，提供最佳的服务。

日本〔15〕于1994年创建了专门看护师(CNS)资格认定制度。该制度要求专门看护师为硕士研究生毕业，于1995年创建了被称为本国特色的护理专家制度-认定看护师(Certified Nurse，CN)资格认定制度，认定看护师则无更高的学历要求。其中包括肿瘤、精神、社区、老人、小儿、母性、慢性病、急重症、感染症、家族支援方面的CNS或CN。护理专家的配置促进了团队医疗，如由护理专家、医生、药剂师、营养师等各职种成立的感染对策小组、呼吸管理小组、皮肤护理小组、缓和(安宁)护理小组、化学疗法推进小组等活跃在临床实践中。虽与台湾居家护理师的取名不同，但均促进了团队的合作与照护质量的提高，值得我国进行专职居家护理师在法律认证方面的借鉴，从而更好地促进我国老龄护理事业的快速发展。

3.1.2 制定适合我国国情发展的长期照护保障制度 长期照护的保障制度，一方面能够留住高级护理人才，另一方面能够解决失能或残障老人难以支付的长期照护费用。如：①日本实施的是长期护理保险计划，被保险人平时只需要支付10%的护理成本费用即可得到保险赔偿，保险赔偿主要采用直接提供护理服务的方式，以现金赔偿的方式为辅。保险赔偿时由保险公司通过对服务对象身体及认知功能的评估，确定赔偿等级，每级护理有固定的最高赔偿额〔16〕。这样保障了老年人在生活不便时有人照料、有病时能及时得到医疗和护理，与医疗保险、养老保险共同构成高龄老人的社会安全网体系。②加拿大则采取多种方式筹集长期照护资金，如老年人注册退休储蓄计划(RRSPS)，公立和私立(雇主)的退休金计划(CPP)以及督促老年人购买长期照护保险。赔偿的方式〔17〕，首先需要被保险人支付一定的保险费，待一定时期后达到满足规定的需求，保险公司就要为被保险人支付现金，被保险人就可根据自己的愿望使用此现金。③美国实施的是以商业保险机制为依托的一种筹集长期照护服务费用的制度安排〔18〕。④德国实施的是全民性质的长期照料社会保险制度，德国法律规定，受保人缴纳保费的高低只与收入水平相挂钩，而与其失能风险没有关系，且受保人的配偶和子女(除正式工作的配偶和子女外)在不缴纳保险费的情况下，可享受与受保者本人同等的保险待遇，其政策的根本目标是以社会保险机制为依托建立一种筹集长期照料服务费用的制度安排〔19〕。

3.2 护理学自身奋发进取

3.2.1 加紧培养社区老年护理方向的专业护理师 目前，专业护理师或临床护理专家的培养尚处于摸索阶段，王晓杰等〔20〕的相关研究表明，国内现在所指的专科护士是经过某专科系统培训后获得某专科资格证书的护士，而临床护理专家CNS，是经过系统理论学习和实践培养的护士，有丰富的临床实践经验和理论知识，同时应具有硕士及以上学位经过统一资格认证的专科护士。由于我国护理研究生教育起步于1992年，主要培养科学学位的硕士研究生，专业学位的硕士研究生今年来刚刚起步，且社区护理力量薄弱，故我国专业护理师的培养需分步骤进行，一是要加强对现有社区护士的在职培训，二是要加紧对本科生社区老年护理的模块建设，三是在具有专业硕士学位授予点的学校加强社区老年护理方向的教育引导。促进更多的既具有人文关怀品质，又具有高级护理实践技能的专门人才涌现出来，让“老有所养、老有所医、老有所乐”文化传统得以持续，中国特色的人文精神得以弘扬。

3.2.2 加快研究具有专业特色的长期照护服务模式 参考与借鉴国外专业照护模式的发展，加强自身的研究步伐：①以专业照护团队为核心的模式：可以在全科医师、护士、治疗师、非专业照护人员之间构建一种整合的基本照护模式〔21〕;也可以在注册护士、执照护士与助理护士之间构建了一种团队照护模式〔22〕。②以长期照护专业计划为核心的模式：针对出院后病人拟定长期健康照护计划的居家照护模式〔23〕;针对居家照护老人实施一种可行性的、持续性的跨学科病历讨论模式〔24〕。③以老年人的特殊需要为核心的模式：针对那些低收入的老年人构建一种新型的基本照护模式〔25〕;针对精神脆弱的独居老人和他们的照护者提出了老年人心灵照护模式〔26〕，包括姑息照护、生命质量识别、决策分享和整体人的照护等内容，还特别讨论一些文化变迁、网络开发、伊甸园抉择等新型模式，提供一些促进人身心整体舒适与平和的身体、心理与精神方面的技术训练，如呼吸、瑜伽、冥想等等。

总之，面对我国人口老龄化的发展特点，本文从长期照护的角度发现了四个专业性的问题：即长期照护服务体系尚不健全、专业照护力量尚且薄弱、专业照护模式尚未形成、社会保障制度尚未完善，从国家政府和护理学自身发展两方面提出了四个发展对策：即认定专职居家护理师为长期照护体系的中心成员、制定适合我国国情发展的长期照护保障制度、加紧培养社区老年护理方向的专业护理师、加快研究具有专业特色的长期照护服务模式。以促进我国社区老年护理事业的快速发展，解除年轻人的后顾之忧，使其全身心地投入到国家全面建设与综合发展的行列中，促进整个国家的综合国力与国际竞争力的提高与加强。

1 联合国人口基金发布世界人口状况报告〔EB/OL〕.常驻联合国代表团发展组.

2 我国失能老人达940万缺护理困扰数千万家庭〔EB/OL〕.新华网.2009年10月09日10：38.http：//news.QQ.com.

3 邬沧萍，谢 楠.关于中国人口老龄化的理论思考〔J〕.北京社会科学，2011;1：23-4.

4 林 艳.长期照护≠长期+照护〔J〕.人口与发展，2010;8：60-3.

5 浙江省全国政协委员关注-谁来呵护老人〔N〕.浙江在线新闻网站，2010年03月12日 06：13：07

6 刘 伟.杭州2万失能老人安养困局待破解.杭州日报〔N〕，2010-03-09.

7 吴欣娟，李晓霞，王 玲，等.北京市社区护理工作现状调查研究〔J〕. 护理研究，2004;18(1)：31-3.

8 刘艳慧，王玉环.新疆石河子市失能老人的生活质量〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(7)：964-7.

9 我国抑郁症患者超过2600万〔EB/OL〕.中国玉环新闻网.http：//yhnews.zjol.com.cn/xwzx/redtuij/rdtjsi/t20051010_50950.htm.

10 李颖奕.居家照护：需求导向的老年人照护模式〔J〕.社会科学家，2007;124(2)：139-42.

11 徐祖荣.城市社区照护模式探析〔J〕.中国发展，2008;8(1)：28-30.

12 黄天雯.试论适合城市社区发展的老年慢性疾病患者出院后照护模式的构建〔J〕.中国实用护理杂志，2009;25(4)：51-3.

13 曾 颖.医疗体制改革中社区护理人才培养的思考〔J〕.全科护理，2011;1(9)：269-70.

14 杨钰雯，郭雅雯，赖钰嘉.居家照护服务模式〔J〕.中国全科医学，2006;6(9)：947-9.

15 李 荔，蔡淑兰，上泉和子.日本护理专家制度回顾及对我国的启示中国护理管理〔J〕.2010;2(10)：64-6.

16 史伯年.养老保险制度中经济支持与服务保障的一体化构建——日本“介护保险”制度及其启示〔J〕.中国青年政治学院学报，2008;(3)：56-9.

17 于 戈，杨 刚.加拿大的长期照护〔J〕.社会福利，2009;(5)：54-5.

18 党俊武.长期照护服务体系是应对未来失能老年人危机的根本出路〔J〕. 人口与发展，2009;15(4)：52-5.

19 民政部 .德国的长期照料服务体系〔EB/OL〕.http：//cbzs.mca.gov.cn/article/zgshdk/zbtj/200805/20080500015256.shtml.2008-08-27.

20 王晓杰，沈 宁.对我国专科护士和临床护理专家概念的探讨〔J〕.护理管理杂志，2005;5(12)：25-6.

21 Gianfranco Damiani，Federico Bruno，Venditt Antonella，et al.Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit：does the care-home model reduce hospital readmission and mortality rates〔J〕?BMC Health Services Res，2009;22：2-9.

22 Meulepas MA，Jacobs JE，Smeenk FW，et al.Effect of an integrated primary care model on the management of middle-aged and old patients with obstructive lung diseases〔J〕.Scandinavian J Primary Health Care，2007;25：186-92.

23 Eduardo S.Mindfulness-based elder care：a Cam Model for Frail Elders and Their Caregivers〔M〕.New York：Springer Publishing Company，2008，214.

24 Halcomb EJ.Feasibility and sustainability of a model of multidisciplinary case conferencing in residential aged care〔J〕.Australian J Primary Health，2009;15：238-43.

25 Counsell SR.Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders(GRACE)：a new model of primary care for low-income seniors〔J〕.Am Geriatri Soc，2006;54：1136-41.

26 Bail K，Arbon P，Eggert M，et al.Potential scope and impact of a transboundary model of nurse practitioners in aged care〔J〕.Australian J Primary Health，2009;15：232-7.