追踪方法学在医院神经内科管理中的应用

曹金红 陈禹潭 刘智明 周堂波

1.武汉市同仁医院，湖北 武汉 430060;2.武汉理工大学，湖北 武汉 430070

2011年4月22日，卫生部发布关于印发《三级综合医院评审标准 (2011年版)》的通知 (卫医管发〔2011〕33号)，预示着新一轮医院评审工作开始全面启动。但是，传统医院评审的一个突出问题是评价方法的缺陷，评价者不能在评价期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给了被评医院弄虚作假的机会，最终导致评价结果不准确、不公平［1］。

追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法，是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法。2006年由美国联合评审委员会 (JCAHO)将追踪方法学应用于JCI评价，JCI第四版 (2011年)标准中追踪方法学应用的比例从第三版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法［2，3］。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市11家医院通过JCIA。在评审过程中，评审者通过收集医院各种来源的数据，利用超过50%～60%的时间来聚焦于医院的重要区域，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。灵活性是追踪过程的关键，使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条路径，而无从准备，只有培养和训练医院内部的评审员，把自我检查当作例行的工作，全面地提升医院的质量与安全，才能不断地持续改进。追踪方法包括个案追踪、系统追踪以及两者的综合应用。本院为迎接三级医院评审，结合《三级综合医院评审标准(2011年版)》，以神经内科为试点进行自行评估检查，其过程如下。

1 追踪方法学在神经内科评审中的追踪地图

评鉴专家沿着所选病人在神经内科中治疗的路径，从病区配备→医师诊治→护理及管理→医护人员管理→医患沟通及患者权益，实地访查第一线工作人员，了解病人的就医环境、设备及照护情况并进行全面的审查和评估，以了解病人的治疗、护理情况等。具体实施步骤见追踪地图。图1－5。

图1 病区配备情况追踪地图

图2 医师诊治情况追踪地图

图3 护士护理情况追踪地图

图4 医护情况追踪地图

图5 医患沟通情况追踪地图

2 存在的问题

根据上述追踪地图，应用追踪方法学对选定的患者进行追踪检查后发现存在一系列问题，其主要有。

2.1 中青医护培养机制缺乏 医院中青医护人员所占比例较多，中级以下职称占多数。但医护进修和培训机会较少，缺乏长效人才培养机制，致使人才梯队不健全，出现后继无人的局面。

2.2 护理操作流程不合理 护理工作流程繁琐、重复，专科护士缺乏，工作效率低下。

2.3 病历书写规范有待加强 病历缺项、病历首页不完整、书写不及时等。

2.4 医护绩效考核制度不合理 医院没有合理的工作数量指标、工作质量指标和考核评价指标等，致使奖金发放不能很好体现“多劳多得，少劳少得”的分配体制，造成员工凝聚力和向心力不足。

2.5 配药制度欠合理 目前要求医师“前三后四”开药，遇到病情变化治疗计划更改、药物治疗效果欠佳等情况，需要更换药物，但住院药房又不能退药，造成药物资源严重浪费，同时也加重医患关系紧张。

2.6 支助人员不足 医院入住患者多，但支助人员不足，

并未安排中晚班，护士担任非护理工作多。

3 持续改进

利用品管圈理论，组建以科主任为组长的品管圈小组，针对追踪方法学中发现的各个问题进行会议讨论，设计PDCA计划(P:计划，D:实施，C:确认，A:标准化)进行对策实施。同时，为了加强落实整改力度，医院组建由各科主任组成的督查专家组定期检查，奖优罚劣。应用这种寻问题(追踪方法学)探解决(品管圈)相结合的新型管理模式，从而集中、有序、有效地解决医院中存在的问题，使医院管理的整体水平大幅提高，其具体措施如下。

3.1 健全中青医护人员培养机制 加大资金投入和监管力度，增加培训和学习机会。医院每年针对不同层面开展各种类型的培训 (新员工岗前培训、中层干部培训、医院文化教育集中培训等)，提倡“培训是一种福利”，提高员工思想境界、职业技能和内涵素质;组织各岗位技能操作培训和考核，如医疗文书书写比赛、护理操作比赛等;医务处和科教科针对全院住院医师、技师以及40岁以下的主治医师组织“三基三严、岗位练兵”培训，并定期进行理论知识和技能考试;医护人员分批外出进修，全面构建合理的医疗服务梯队，迅速提高全院医务人员的素质。

3.2 优化护理操作流程，提高工作效率 对现有护理操作流程进行改造，取消繁琐环节，使流程更具有兼容性、连续性，水平式的压缩原有业务流程;组织权力下放，分散决策，提高护理人员工作中的自主权，取消不必要的层层上报，提高护理工作的反应速度，垂直性压缩业务流程节省时间、改善服务;加强专科护士培训，使其掌握各种常规护理技术操作流程、病人健康教育流程、危重病人抢救流程、应急预案流程等，缩短护理服务时间;将参与某流程的护理人员，整合成一个工作团队，群策群力地协作，提高凝聚性，改变流程割裂和运行效率低下现象。

3.3 严格奖惩制度，提高病历质量 医院严格执行科室考核奖惩制度，医务处每月抽查各科的归档病历和现诊病历，对书写不规范的丙级、乙级病历给予罚款，对全院各科按科室抽查病历的平均分从高到低排序，每月在全院进行名次公示。加强和完善科主任、上级医生 (主诊医生)、病历质控员三级质控检查。上级医生每天检查病历书写的及时性和完整性，发现问题及时反馈。

3.4 健全医护绩效考核制度 遵循SMART原则，建立一个包括医德操守、医疗服务质量、医疗技术、医疗成本和经济效益综合考核指标。其医生考核指标应包括:工作数量指标 (诊治疑难危重病人数、手术例数等)、工作质量指标 (抢救成功率、医疗缺陷发生率等)、继续教育培训得分、成本控制、患者满意度、发表创新指标等;护士考核指标应包括:工作数量指标、品德合格指标、出勤率、护理理论考试、技能考核指标、患者评价满意度等。

3.5 成立配药中心 医师不前三后四开药，药房每天配送口服药、静脉药到科室，减少药物浪费。

3.6 成立支助中心 (陪检、送检、拿药、记账一体化)成立支助中心，壮大支助队伍，由支助负责住院患者陪检、各科标本送检、中晚间病区急诊药品取送和记账等工作，减少护士工作量，把更多时间留给患者。

因此，在医院自评过程中，以病人的角度“看”到治疗、服务过程中存在的问题，制订措施，改进流程，可以从医院整体管理层面减少危险，增加患者安全［6］。根据国际经验和我院的实践证明，在我国医院管理工作中引入追踪方法学等创新性的管理工具，能更加真实地反映医院的整体水平，有利于找出全院各环节存在的潜在问题，拟出对策，从而提高医院各科室、各部门的管理水平，减少医疗纠纷，提高患者满意度。

［1］刘庭芳.我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择［J］.中国卫生质量管理，18(5):31－34.

［2］美国医疗机构评审国际联合委员会编著，医院评审标准［M］.陈同鉴，王羽，周简等译，3版.北京:中国协和医科大学出版社，2008.

［3］JCI，Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey process-Guide［M］.Department of PublicationJoint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，4th edition Illinois，USA.，2011.

［4］高文庆，姜宁华，宋江胜，等.把“年轻医护人员成长”当作课题来研究［EB/OL］.2012－03－26) ［2012－04－25］.http:// www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=283703.

［5］董梅，李国红.优化护理流程提高护理质量［EB/OL］.(2011－02－20)［2012－04－25］.http://www.studa.net/yixue/110220/15303213.html.