经方加减治疗小儿咳嗽验案3则

(南通市通州区中医院 儿科，江苏 南通226300)

咳嗽是常见病、多发病，一年四季都可发生。《颅囱经·病证》提出：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏。”清代吴鞠通在前人论述的基础上，将这种生理现象归纳为“稚阳未充，稚阴未长”。小儿五脏之中以肺、脾不足较为突出。肺主一身之气，外合皮毛腠理。肺脏娇嫩，则卫外不固，而易为外邪所侵。肺之气赖脾之精微充养，脾胃健旺，则肺卫自固。而小儿脾亦不足，加之小儿率性而为，不能约束自己，肆食肥甘厚味、冷饮无度，脾胃常病，故肺气更弱。所以古时儿科4大症:咳、泄、惊、疳，就以咳为首[1-2]。儿科的咳嗽病人不但多见，且多反复发作，《医学真传》就有：“诸病易医，咳嗽难治”之感。笔者对用西医疗效不显的病人给予中医经方加减治疗，效果较好，兹举验案3则,以资佐证。

例1.徐某,男，6岁，2010年3月10日来诊。其母诉自小易出汗，活动后及睡眠时尤著。上幼儿园后则多了咳嗽毛病，白天尚好，半夜总要咳嗽一阵，有时能咳出白色痰液。服用多种抗生素及止咳糖浆等效果不显，补充过微量元素，外敷过膏等，效果亦不佳，每月仍发一二次咳嗽。观其面白体瘦，抚之肌肤湿润，闻之咳嗽之声轻微不扬，两手脉象浮细，知其为素体虚弱，肺气不足，风邪内侵。治以补肺气，祛风邪之法，方用玉屏风散加减。药用：黄芪12 g，白术12 g，防风6 g，桑叶10 g，杏仁6 g，陈皮6 g，甘草3 g，3剂。2诊告之，咳嗽好了大半，连平素出汗的毛病亦好了不少。嘱其继服5剂巩固，3诊只用玉屏风散连服1月以去病根。半年后因饮食不洁腹泻来诊，询之咳嗽一直未发，多汗亦消失。

按:《素问·风论》中“岐伯曰：肺风之状，多汗恶风，色臨然白，时咳短气，昼日则差，幕则甚，诊在眉上，其色白。肺属金秋，故其色白”。“时咳短气”，肺主气，司呼吸，又主宣降，肺病，气不能宣降，所以容易咳嗽，肺气虚则短气。肺属手太阴，夜为阴，至它相应的时间病加重，至夜半而营卫之气大会于手太阴肺经，所以白天咳嗽轻，夜晚会加重。此例患儿症情表现与“肺风之状”如出一辙，证属本虚标实。遂拟定益肺气、祛风邪之治法，以益肺固表驱风之玉屏风散为基本方，辅以桑叶、杏仁、陈皮宣肺化痰止咳[3-4]。且《本经》中谓桑叶“除寒热，出汗。”《丹溪心法》也有以“桑叶焙干为未，空心米饮调服，止盗汗”的记载。甘草调和诸药为使。观本方扶正不留邪，祛邪不伤正，甚合小儿体虚易感的生理特点，用后咳嗽立愈。而其后用玉屏风散连服1月，则是名老中医蒲辅周先生的经验，云坚持服用，不独汗止，且疗效巩固，诚非虚言。

例2.李某，女，5岁，2009年1月2日来诊。诉体育课出汗吹风后咳嗽，已有10 d，痰多，色白，活动则气喘，纳尚可，平时最喜冷饮及油腻肥甘之物，二便调。病后口服头孢克洛及孟鲁斯特咀嚼片，未见好转。既往有哮喘史，除了夏季，其余时间差不多每月一发，发则需输液、雾化等治疗1周以上才能慢慢好转，但仍时有些咳嗽，且患儿每天遵医嘱定量吸入布地奈德已有2年之久。查体：体温36.5 ℃，神清，精神可，肌肤微丰，咳声重浊，咽稍红，两肺呼吸音粗，可及痰鸣音，心率86次/min，无杂音，腹(-)，NS(-)。舌淡红，苔腻微黄，脉浮滑。此为宿痰内伏，外受风邪引动，且有化热之象，治以宣肺化饮，兼清郁热，方以厚朴麻黄汤加减。药用：厚朴6 g，炙麻黄3 g，杏仁9 g，生石膏10 g，半夏6 g，干姜3 g，细辛3 g，五味子9 g，炒莱菔子9 g。3剂，日2服。2诊，咳嗽已好大半，不喘，两肺呼吸音粗，未及罗音。舌淡红，苔白腻。郁热已清，直用仲景温肺化饮之方，苓甘五味姜辛夏杏汤3剂而愈。嘱其继续服用香砂六君丸调理脾胃，合理饮食，荤素搭配，忌冷饮。此后患儿咳喘发作明显减少，激素亦停用。

按:经云：“形寒饮冷则伤肺”，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。本案患儿平素喜食肥甘厚味、冷饮，久之脾失健运，饮食不归正化，酿生水饮痰湿。脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰浊上干于肺成为发病“夙根”，如《景岳全书·喘促》说：“喘有夙根，遇寒即发。”《证因脉治·哮病》亦指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”此类患儿本可用温肺化饮佐以健脾理气就能治愈，但一直以输液为主，在滴水成冰的秋冬之日，殊不知这与进食冷饮何异。咳喘好转后饮食习惯依旧，既使天天使用有阳刚之品之称的激素又有何用，且激素久用降低其免疫力，损伤正气，又为外邪入侵打开了方便之门。咳嗽在于肺，关乎胃，饮食调摄不可轻视[5-6]。

例3.王某，女，9岁，2011年10月21日就诊。咳嗽半月，痰少难咳，色黄，咽干痒不舒，纳欠佳，咳剧则吐，胸胁隐痛，夜卧不安。在某医院用青霉素3 d无效，继用阿奇霉素5 d，仍然不见好转，求中医诊治。查体：体温36.7 ℃，神清，精神可，咽充血，两肺呼吸音粗，少许干罗音，心脏未及异常，腹(-)，NS(-)。舌质红，苔少色黄。辅检：全胸片示两肺纹理粗乱，心膈未及异常。此为肺热燥咳，阴液已伤，方用桑杏汤合小陷胸汤加减。药用：桑叶9 g，桑白皮9 g，杏仁9 g，浙贝母12 g，沙参12 g，山栀子3 g，半夏6 g，黄芩6 g，全瓜蒌9 g，蒸百部9 g，连皮梨1个(去核)。3剂。2诊咳嗽明显减轻，痰色转白，睡眠较前大为好转。观其舌质仍红，苔少但已不黄，肺热已大减，阴伤未复，去桑叶、黄芩、山栀子，加麦冬、乌梅。2剂而安。

按:燥邪为病，最易伤津，故其治则以滋润清热为主，即《素问·至真要大论》所谓：“燥者濡之。”然秋燥一病毕竟是外感燥气而成，故润燥同时也要解表，以透邪外出[7-8]。桑杏汤出自《温病条辨》，辛凉甘润，轻透肺卫，可透邪外出。但本案患者病程较长，初期失治，已有肺热之象，故合用清肺宽胸之小陷胸汤。2诊肺热已祛，则以润肺止咳为要，收效甚捷。

[1]岳美中.岳美中医案集[M].北京:人民卫生出版社,2005:148-149.

[2]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,2008:121-122.

[3]李永欣.玉屏风散治疗儿科常见疾病现状[J].长春中医药大学学报,2007,23(4):510.

[4]凌小浩,杨凤仙,黄进.桂枝汤合玉屏风散治疗支气管哮喘的临床观察[J].长春中医药大学学报,2008,24(3):390.

[5]孟澍江.温病学[M].上海:上海科学技术出版社,1983:96-98.

[6]肖湘.桑杏汤加减治疗燥证54例[J].实用中医药杂志,2007(2):50.

[7]邓桂珠,米家晖,贾钰华.贾钰华教授治疗外感咳嗽经验[J].长春中医药大学学报,2011,27(4):790.

[8]赵乐凯,宫小燕.慢性咳嗽从肺阳虚论治[J].长春中医药大学学报,2008,24(6):1729.