扶正祛瘀法治疗溃疡性结肠炎研究

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(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 肛肠科，上海 200437；2.上海市宝山区中心医院 肛肠科，上海 201901)

溃疡性结肠炎(UC)是一种肠道慢性非特异性炎症，世界范围发病率为0.5～24.5/10万[1]，西方国家较常见，发病率在5～12/10万，流行率50～150/10万,而UC患者结、直肠癌发病率为2%～5%；有文献[2]报道,我国UC患病率约为11.6/10万。西医对UC的治疗主要集中于氨基水杨酸类、肾上腺皮质类、固醇激素类、免疫调节剂及抗炎类药物等，但远期疗效不佳，容易产生药物依赖，病情反复，且患者生活质量较差。祖国医学对UC的认识及治疗有悠久历史，中医学古代文献没有UC的直接记载，但从证候分析UC属中医学肠遉、久泻、血痢、滞下、肠风、脏毒等范畴。《素问·太阴阳明论》曰“饮食不节，起居不适者，……则赜满闭塞，下为飨泄，久为肠遉。”《难经》中有“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”；《伤寒论》把本病归为少阴病，如“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”及“热利下重者，白头翁汤主之”等；朱丹溪认为本病病位“独在胃与大肠”；现代学者运用中医药治疗UC疗效显著。尤其慢性UC患者，病程缠绵，反复难愈，伤气耗血，必致脾虚血瘀。所以治疗慢性UC当从脾虚血瘀入手，现从扶正祛瘀法治疗UC作一综述。

1 病因病机

1.1 脾虚为发病之本 本病为正虚邪恋，虚实夹杂，病位在脾与大肠，脾胃虚弱，感受湿、热、瘀、毒等邪所致。UC发病初期主要为湿邪致病，湿热内蕴，下迫大肠，病久入血，腐血为脓，便利脓血，久病不愈，累及肝肾，可见情志抑郁，命门火衰。

1.2 湿、毒、瘀为致病之标 UC病程初期多为湿邪致病，湿蕴生热，湿热困脾，清阳不升，则生飧泻；热毒腐肉成脓，迫血妄行，而成脓血；病久耗伤气血，或病久肝郁，血行不畅，则滞而成瘀；湿、毒、瘀相结，则病程迁延难愈，而UC后期多以脾虚血瘀为主，治当扶正健脾，祛瘀活血为主。

2 溃疡性结肠炎与虚、瘀的关系

现代很多学者认为，UC难治主要是因为本病病久体虚、病久体瘀，《医林改错》中有“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”，虚、湿、瘀夹杂，导致UC缠绵难愈。现代医学研究认为，UC患者肠道溃疡局部微循环障碍，血小板及其激活物聚集，国内有学者对UC便血运用止血药提出质疑，并有100例尸检报告证实，近50%UC患者有不同程度和部位的微血栓形成，国外有报道,累计约1 000例多中心静脉应用或皮下注射肝素治疗后，脓血便症状反而能更快得到改善，这与中医学认为的“行血则便脓自愈”观点相似。Pamuk GE等[3]的研究发现，缓解期UC患者血小板微粒(platelet microparticles PMP)高于对照组，且在UC缓解及活动期，血小板CD62P水平、血小板单核细胞复合物(platelet-monocyte complexes PMC)百分比及血小板中性粒细胞复合物水平明显高于对照组。还有研究[4]发现,UC患者血小板平均体积(Mean platelet volume MPV)较对照组降低，特别是在活动期更加明显，而且认为MPV可作为衡量UC病情轻重的潜在性指标。姜忠信等[5]的研究发现，较对照组活动期UC患者血小板颗粒膜蛋白-140(GMP-140)、血管性假性血友病因子(vWF：Ag)、血栓调节蛋白(TM)、D-二聚体(D-D)等水平显著升高，抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)则显著降低(P<0.01)；并都以全结肠变化最为明显。UC患者血清中血小板水平升高得到很多学者和实验证实，而UC中释放的IL-3、IL-6及血小板生成素可刺激血小板水平升高，血小板激活后产生的多种炎性因子，又能促进其他炎症细胞聚集、趋化[6]，所以血小板不仅参与UC的高凝状态，还是UC发病的一个重要因素，这与现代中医学认为的，血瘀不仅是UC的病理产物，还是UC的致病因素[7]不谋而合。而UC凝血状态的改变并非只在血瘀肠络证型中表现，王臻楠等[8]从UC证型和凝血关系分析发现，大肠湿热证，血瘀肠络证的血小板计数、纤维蛋白原和血栓烷B2(TXB2)水平显著升高(P<0.01)；肝郁脾虚证及阴血亏虚证血小板计数较对照组升高(P<0.05)；而肝郁脾虚证、阴血亏虚证血小板计数、纤维蛋白原和TXB2较对照组无统计学意义，但有升高趋势。这也证实UC患者多数存在高凝状态，在扶正固本同时，抗凝化瘀治疗具有必要性。

3 治疗研究

3.1 内治法 中医学的特色在于辨证论治的“个体化治疗”，从宏观角度对疾病及患者进行因人、因时、因地制宜。中医药的多药物，多靶点，共同调节的特点在近年来治疗UC上取得了良好的疗效，尤其是运用扶正健脾，祛瘀生新中药治疗。史亚祥等[9]认为UC急性期多用清热化湿、调气行血之法；益气健脾当是本病的固本之法；活血化瘀则是主要治病之法，当贯穿本病的始终。高文艳等[10]采用活血化瘀法治疗UC患者，黏膜病变疗效和综合疗效总有效率都为90.0%，且远期疗效优于对照组(P<0.05)。刘潞平等[11]的研究认为，本虚是本病发病基础，瘀血是其必然结果，采用健脾化湿，理气活血的方剂治疗UC，总有效率达90%，优于SASP组。张贤良等[12]用血竭胶囊治疗42例UC患者，与SASP对照组比较疗效无统计学意义，但治疗组不良反应明显减少(P<0.05)，并认为活血化瘀法能通过祛瘀血，生新血，祛腐生肌改善症状甚至治愈UC。

3.2 外治法 中医药治疗UC还体现在外治法上，近年中药外治法治疗UC疗效显著。如郭洪英等[13]用清热化湿、活血凉血中药，采用改良灌肠法，不仅操作安全、无痛，且总有效率高达95.7%。侯政平等[14]运用补脾化湿祛瘀中药直肠滴注治疗UC患者可在短期内明显减轻症状，减少患者痛苦，这种方法还可减少药物在肝脏的化学变化，提高药物的利用度。而针灸治疗UC也多取夹脊穴、足三里、血海及神阙等具有益气活血的穴位治疗，临床疗效良好[15]。中药热熨疗法治疗UC，具有温中健脾之效，可配合活血化瘀中药治疗，共奏扶正祛邪，标本兼顾之功。

3.3 内外合治 内外合治有内服和灌肠，如朱颖玲等[16]研究扶正健脾，化湿祛瘀中药口服与灌肠结合治疗UC，达到内外兼顾的作用。周莉莉[17]用活血化瘀，清热利湿中药保留灌肠，补脾益肠中药内服治疗UC患者，治疗组中总有效率93.5%,并且2种方法有协同作用。杨建华[18]用攻补兼施、内外合治法治疗UC总有效率95%,疗效确切。还有针、药结合[19]，针、灸、药结合，灸药结合等法治疗UC。中医药治疗UC方法繁多，而扶正祛瘀法治疗UC越来越受到广大学者关注，在从宏观辨证角度进行疗效研究的同时，还有从微观组织病理学或分子水平研究扶正祛瘀法对UC的作用和机制。

4 相关机制研究

现代医学对UC的发病机制尚不明确，主要认为UC发病和免疫、感染、遗传和环境等因素有关。现代医学从形态学、病理学及分子学等微观角度研究发现，UC中免疫指标、炎症因子、血液流变情况等与中医辨证或治疗之间存在密切关系，如陈俊玲等[20]发现，维吾尔族UC患者IgG、IgM可作为UC湿热内蕴证和气滞血瘀证的客观化指标。王哲等[21]的研究显示，UC患者血液表现高凝和继发纤溶状态，而UC患者血液中D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)可作为UC活动性指标。刘红芬等[22]的实验表明，湿热内蕴型和气滞血瘀型UC患者血液中干扰素-γ(IFN-γ)和白介素-4(IL-4)水平明显高于其他证型，且前者成正相关，后者成负相关。而现代中医学也越来越倾向于中医药方法对UC的作用机制的研究，安贺军等[23]通过临床及大鼠实验研究发现，UC患者及大鼠结肠组织中P-选择素明显高于正常人群(P<0.01)，采用益气活血解毒法组方的抗UC复发方治疗，与SASP比较都能有效降低结肠组织中P-选择素水平，从而抑制血小板活化，降低UC复发。周秀丽等[24]发现UC患者外周血黏附分子(CD44、CD62P、CD54)在大肠湿热型、血瘀肠络型中表达最高。韩捷[25]从CD62P和T细胞亚群角度研究益气养血、化瘀宽肠中药治疗UC患者发现，此法效果显著，不仅能降低UC血小板活化，还能改善免疫异常。武玉俐等[26]采用活血化瘀，清肠止痛的复方白及灌肠液治疗UC显示，活血化瘀能有效降低UC患者血清中C-反应蛋白(CRP)和血沉水平。还有学者[27]发现，中医扶正健脾法对UC的作用可能体现在调节免疫状态，提高免疫功能和抗氧化等方面。诸多研究[28]显示，活血化瘀中药能调节UC细胞凋亡、免疫因子平衡，并能修复肠黏膜屏障，达到治疗UC的目的。

5 结语

UC的发病机制尚不明确，直接限制了治疗的效果；中医学对UC的发病和治疗有比较全面的认识，认为脾虚是发病之本，湿热是其致病之标，血瘀是其病理产物，也是加重疾病的重要因素；随着疾病的发展，湿热多将转化为瘀滞或与瘀滞夹杂致病。扶正祛瘀法则可作为治疗UC的基本之法，且当贯穿本病治疗的始终。现代中医学对UC的研究从以往的宏观辨证逐渐向微观研究发展，如研究中医药方法对UC的作用机制，从而从侧面了解UC的发病机制，但致力于宏观辨证及治疗和微观机制研究的结合却很少；而且研究大多是小样本实验，多数采用完全随机性设计，多因素实验设计较少，缺少双盲甚至三盲设计，且很多实验方法设计欠合理等，这些都使研究结果的准确性和真实性大打折扣。总之，对扶正祛瘀法治疗UC的研究方法和角度多种多样，研究结果也可有不同；但这些方法有待统一，结果有待进一步验证。

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