截趾并创面皮缘缝合术治疗糖尿病足坏疽疗效观察

王璐宁，杨彩哲，关小宏，王良宸

(解放军空军总医院，北京100142)

糖尿病足部溃疡常见部位发生率中足趾占51%［1］，当足趾坏疽波及趾骨，出现骨质破坏，需行截趾或跖趾关节离断术治疗。2010年6月～2012年7月，我们对13例因糖尿病足坏疽行单趾近端截趾术的患者，在截趾术后行创面皮缘间断缝合，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 13例患者均符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准，足部坏疽按Wagner分级属于4级［2］。其中男6例、女7例;年龄(54.36±10.56)岁;糖尿病病程5～42 a，平均15 a;患肢踝臂指数(ABI)0.71～1.22，平均1.01;患足足背动脉血流量24～62 mL/min，平均(36.46±14.79)mL/min。患者入院时患足单趾肿胀、骨质暴露，患足平片显示存在坏疽趾骨骨皮质不连续，骨质缺损，但与之相连的跖趾关节无受累。手术前创面分泌物培养结果:无细菌生长9例、摩根菌1例、肺炎克雷伯杆菌1例、铜绿假单胞菌1例、铜绿假单胞菌和木糖氧化无色杆菌1例。13例患足中行第1趾近节趾骨截断术3例;第2趾近节趾骨截断术4例;第4趾近节趾骨截断术2例;第5趾近节趾骨截断术4例。排除中度以上贫血、低蛋白血症、心功能NYHA分级Ⅲ级以上患者。

1.2 治疗方法 给予胰岛素降糖至空腹血糖6 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L左右;给予哌拉西林钠舒巴坦钠(4∶1)或头孢类抗生素，联合奥硝唑、甲硝唑等抗厌氧菌药静滴;给予桂派奇特注射液等改善微循环;给予甲钴胺、硫辛酸等治疗糖尿病周围神经病变及抗血小板聚集、降压、调脂。患足创面切开引流，每日换药，清除内部明显坏死的软组织。

患者一般状态良好，创面局部炎症完全控制，坏死组织与周围健康组织分界清楚，创面附着分泌物极少，有红润肉芽组织生长时进行手术。术前复查患足X线平片趾骨破坏未累及近关节端骨松质，保留的近端关节无损伤。

碘伏消毒手术区皮肤。患足局部神经阻滞麻醉。截趾术的皮肤切口起自趾内侧截骨面上，呈弧形经趾背止于趾外侧相对点，再经趾腹做跖侧皮瓣止于内侧起点，注意保留一侧皮缘较另一侧稍长，根据创面情况，多采用跖侧长、背侧短的鱼口状皮瓣，向近端剥离皮缘至截骨水平，切断伸、屈肌腱，任其回缩至截骨平面近端。咬骨钳处理趾骨至暴露正常渗血骨面，修整骨面低于周围皮缘约0.5 cm，骨锉处理骨面使之光滑，剪除创面内部失活组织、皮缘内侧部分皮下脂肪组织。修剪皮缘，使两侧皮缘对合覆盖创面时张力小且内部无明显腔隙存留。最后生理盐水反复蘸拭、清洁创面，去除骨渣、组织残渣、血凝块等。创缘无继续渗血时对合两侧皮缘，覆盖创面，间断缝合两侧皮缘，如皮缘对合后创面内部有腔隙，则用盐水纱条一侧放入创面内部底端，一侧保留在创面外侧引流。创面外部用浸有庆大霉素、生理盐水的潮湿纱布覆盖，无菌纱布外敷包扎，创面局部可予以轻度加压。

术后患足适度抬高，患足不可着地或下垂;继续输液抗感染、改善微循环等治疗;术后约24 h第1次换药，检查皮缘有无红肿、发绀，有无渗液、压痛及分泌物。更换引流条，视局部水肿情况应用3%的高渗盐水局部湿敷减轻皮缘水肿。其后每日换药，观察创面，待创面内部腔隙减小，去除引流条，压合创面，局部湿敷浸有生理盐水、654-2注射液、庆大霉素注射液或左氧氟沙星注射液等的纱布。随渗液、分泌物减少，改为隔天换药，待换药时敷料上无渗出，按压皮缘无渗液，约8～12 d拆除缝线。拆线后无菌干纱布覆盖创面，3 d后换药，接触创面的敷料上无渗液，说明创面完全愈合。如术后换药发现皮缘发绀、创面内部渗出增多或出现脓性分泌物，则及时拆除部分或全部缝线，处理创面。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示。组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

13例患足术后创面根据创缘大小，各缝合1～3针不等，术后第2～3天皮缘均有轻度红肿。其中11例患足皮缘肿胀逐渐减轻，7 d水肿基本消除，创面完全愈合时间7～14 d，平均10 d，患者总住院天数21～61 d，平均27 d。术后创面皮缘未能一期愈合的2例，年龄分别为43、47岁，创面术前分泌物培养均为铜绿假单胞菌，第1例因创面血供欠佳(患足侧ABI 0.71，足背动脉血流24 mL/min)，皮缘逐渐发绀、变黑，予低分子肝素、前列地尔等改善微循环，无明显好转。第2例术后创面出现脓性分泌物，培养仍为铜绿假单胞菌，创面内部骨质残端肉芽覆盖不理想。2例均在术后10 d拆除缝线，清洁创面，予以负压吸引治疗处理创面，第1例术后36 d创面愈合，第2例术后21 d创面愈合。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，是全身疾病的一种表现，任何忽略患者全身状况而单纯行足部感染与溃疡的处理都是片面的［3，4］。糖尿病足坏疽的治疗应包括控制血糖、抗感染、改善循环、纠正低蛋白血症、调脂、治疗周围神经病变等内科综合治疗以及局部的清创、换药，这些均为外科截趾创造术前条件以保证术后创面的愈合。当糖尿病足趾坏疽出现趾骨骨髓炎、骨质破坏时，需要行截趾或跖趾关节离断术，去除坏死趾骨。因糖尿病足伤口为感染性创面，合并糖尿病周围血管、神经病变和微循环的障碍，手术后创面皮缘水肿，如一期缝合，缝合线的压迫会加重皮缘缺血，使创面抗感染能力差，出现皮缘坏死，故我们既往截趾术后经常采取开放创面，待肉芽填充创面后由新生表皮覆盖创面，以瘢痕形式二期愈合［5］。这种手术方法充分暴露创面，不留死腔，利于引流和利用负压吸引促进肉芽生长。但创面暴露面积较大，易并发感染，愈合时间长［6］，形成瘢痕组织较大。本组13例患足趾截断术后创面皮缘缝合，11例一期愈合，说明截趾并术后皮缘缝合治疗糖尿病足坏疽是可行性。但必须承认，截趾并术后皮缘缝合有严格的手术适应证:患足血供较好;经清创、抗感染治疗，创面无感染迹象，创面坏死与健康组织分界清楚;复查足部X线平片，趾骨破坏未累及跖趾关节和邻近关节的骨松质。手术时需注意彻底清除创面内部的失活、坏死组织，手术以避免对正常组织的损伤、保持足部正常解剖为原则;创面内部存在积血也易引发术后感染;皮下脂肪组织血供较差，易于出现液化，形成腔隙，尽早处理和充分引流是治疗脂肪液化的关键;保留适当大小的皮瓣;皮缘对合时缝合过密、张力过大，易在术后出现皮缘缺血、发绀，致组织感染或皮缘坏死，术后缝合时应予注意。术后创面处理:继续抗感染、改善微循环、控制血糖等全身治疗;术后创面抬高，以利于静脉回流，避免创面渗血，减轻水肿和疼痛;注意保持有利于引流的体位和关节功能;避免受压，注意局部制动，防止修复组织的撕裂;术后根据创面情况可短时在创面内部安置盐水纱布条引流［7，8］，切口每日换药，更换引流条。创面内部无明显渗出物，观察3天左右，可去除引流条，压合创面。一旦发现引流分泌物增多，有感染迹象，感染部位切口应早期敞开，清除各种积液、积脓及坏死组织。

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