介入血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效观察

殷世武，潘升权，项廷淼，高宗根，张慧林，王 菊

(合肥市第二人民医院，合肥230011)

下肢动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。发病率随社会老龄化、生活水平的提高以及诊断技术的不断进步而呈逐年增加趋势。常规内科药物治疗只能暂时缓解症状，不能根本解决下肢缺血问题。由于血管内病变的弥漫性，多数患者确诊时往往已不适合行外科手术搭桥。近年来介入治疗已逐渐成为临床治疗下肢动脉闭塞性疾病的首选治疗方法［1，2］。2008年1月～2011年6月，我们采用介入疗法治疗下肢动脉硬化闭塞症患者22例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 22例下肢动脉硬化闭塞症患者，男17例、女5例，年龄(73.5±3.2)岁。术前均经彩色多普勒或MRA确诊，其中单纯髂动脉或股动脉狭窄或闭塞2例，单纯腘动脉以下动脉狭窄或闭塞5例，股浅动脉狭窄或闭塞合并腘动脉病变15例。23例患者临床症状均表现为下肢皮温降低、间歇性跛行，严重者出现静息痛甚至末端肢体缺血坏死。其中1例患者为车祸碾压伤导致髂动脉闭塞，1例为右髂动脉覆膜支架植入术后导致左髂动脉闭塞。合并有高血压病11例，2型糖尿病6例，吸烟6例，脑梗死4例，冠心病或房颤5例，血脂异常1例。吸烟指现在或曾经规律吸烟，≥10支/d持续1 a以上，现戒烟＜5 a。Fontaine分期Ⅱ期4例，Ⅲ期6例，Ⅳ期13例。发病时间3 d～2 a，平均7个月。踝肱指数(ABI)为0.52±0.12。

1.2 治疗方法 介入术前给予抗凝、扩张血管等对症处理。并行彩超或MR血管造影检查(MRA)初步明确下肢血管狭窄段位置及程度，根据检查结果选择介入入路及制定相应的治疗方案。9例股浅动脉及以远闭塞者采用顺行同侧股动脉穿刺，13例髂动脉或股浅动脉起始部闭塞者采用逆行健侧股动脉入路穿刺。局麻下采用改良Seldinger技术穿刺成功后，引入导管鞘，经导管鞘给予全身肝素化(4 000 U)，将导管置于患侧股动脉采用步径法行患侧动脉顺行造影，明确狭窄或闭塞段的部位、程度、长度以及远端是否有流出道。造影时造影剂的剂量及压力要足够，防止由于造影剂剂量不足或注射压力不够产生远端显影不良的假象。造影明确病变部位后送入4 F单弯导管配合超滑导丝进行病变部位开通，采用路径图引导将导管头端抵在闭塞段近端，用超滑导丝进行试探性开通，当导丝进入闭塞段时跟进导管，如导丝进入内膜下，应在路径图引导下进入流出道时旋转导管试探着让导丝进入真腔。对膝下小血管病变的患者如单弯导管配合0.035英寸导丝操作困难时，同侧顺行穿刺者可采用微导管配合微导丝进行血管成形术，往往能提高开通的成功率，减少手术时间。开通成功后选用不同直径(2～6 mm)的球囊用压力泵行病变段扩张术，扩张时间维持3 min，膝下病变尽可能一次成形，避免多次扩张导致血管痉挛，膝上病变扩张后造影如发现血管狭窄程度60%以上或有夹层形成影响血流者可采用血管支架植入。支架选择以直径大于邻近正常管径的20%，支架长度超出病变长度40% ～60%，如支架置入后仍有狭窄＞20%或支架扩张不满意，则可行支架内球囊后扩张。

膝下动脉长段闭塞或再通后造影提示血管再通不理想的患者，扩张后可放置溶栓导管溶栓，溶栓3 d后再次造影复查血管再通情况，若再有相应部位狭窄大于70%，则再次行球囊导管扩张。有外科手术指征不适宜行介入血管成形术的患者，行相应的血管搭桥术。

术后常规预防感染、水化等，并给予抗凝、祛聚等治疗3～5 d，然后口服阿司匹林或氯吡格雷6～12个月。高血压及糖尿病患者要严格控制血压及血糖。术后分别3、6、9、12、18、24、30、36个月。复查血管搏动情况，彩色多普勒血流超声检查和(或) MRA，观察血管治疗后血流通畅情况，若有血管再狭窄或闭塞，即再次入院行相应的介入治疗。

2 结果

2例病变位于腘动脉以上者均为髂动脉病变，其中狭窄1例、闭塞1例，行单纯PTA治疗1例，球囊扩张后放置血管支架1例。股动脉病变共17支血管，其中12处狭窄均用单纯球囊扩张治疗，5处闭塞中4处放置支架，1处采用内膜下成行并放置血管支架。腘动脉及以下分支病变20支血管，均行球囊扩张术，18例手术成功，2例失败，均为下肢分支血管长段闭塞，造影及溶栓后造影均无流出道。

手术成功的20例患者的24条病变血管于术后3 d内出现不同程度的疼痛缓解和皮温增高，其中18例患者症状明显改善，另2例患肢于介入术后1～3个月行患肢截肢手术(截肢平面明显降低)。开通失败的2例术后即转入骨科行截肢术。术后6周22支病变血管保持通畅，术后3个月及半年的再通率分别为59%和51%。术后1周ABI为0.85± 0.17，明显高于术前(P＜0.05)。

本组术中并发症有2例术后出现穿刺区周围皮下渗血，经压迫止血后治愈;1例出现急性肾功能衰竭，经对症处理后治愈出院;1例高龄患者术后出现心脑血管意外而死亡。

3 讨论

下肢动脉闭塞性疾病是一种常见病、多发病。其中以动脉粥样硬化最为常见。随着生活水平的提高，高血压、糖尿病、血脂异常等导致动脉粥样硬化的疾病发病率日趋增高，下肢动脉硬化的发病率也在日益增高。下肢动脉闭塞以股、腘动脉为主，尤其是动脉粥样硬化导致动脉闭塞常先累及股、腘动脉，而糖尿病导致的周围血管病变则以膝下小血管为主。国外研究报告股、腘动脉闭塞占下肢病变的60% 左右。近年来随着介入器材的改进、治疗技术的飞速发展，使得介入治疗在下肢动脉粥样硬化闭塞症的临床治疗中发挥着越来越重要的作用［3］。

对于下肢动脉闭塞患者，其治疗的基本原则为控制疾病的发展、促进侧支循环、改善下肢供血、减轻缺血性疼痛和处理缺血性溃疡。介入治疗下肢动脉闭塞性疾病的可行性和优越性越来越得到人们的认可。本组患者均系动脉硬化性疾病，病程长、狭窄程度高，但经过积极治疗，仅4例患者最终选择截肢，其余患者均取得较满意疗效，表现在下肢血供增加、部分溃疡愈合等，基本达到了治疗目的，且具有微创、并发症少、可重复性等特点。4例截肢的患者中的2例患者经过介入治疗后明显减低了截肢平面，改善了术后的生活质量。但值得提出的是本组患者远期通畅率略低于国内外文献报道，分析其原因可能与本组病例高龄患者居多，病程总体较晚有关。远期发生再狭窄或闭塞的患者基本处于终末期(FontaineⅣ期)。因此笔者认为对于动脉狭窄或闭塞的患者，若存在下肢缺血症状，且动脉造影检查提示狭窄程度影响血流动力即应积极行介入治疗，以期提高远期通畅率，改善患者生活质量。

目前，针对下肢动脉闭塞症的介入疗法较多［4，5］，疗效也能令人满意。但介入疗法并非无所不能。对股腘动脉病变，2008年的治疗指南上指出:对于腔内支架治疗大西洋协作组(TASC)分期为A期及B期的首选介入腔内治疗，TASC分期为C、D期的患者应优先考虑外科手术治疗，因其手术的远期通畅率要高于腔内治疗。我们认为对早期病变介入治疗具有不可替代的优势;晚期长段病变患者往往合并有其他的疾病而成为外科手术的禁忌或相对禁忌证，介入治疗也是不错的选择。当然对不适宜行介入治疗的患者，也不应盲目地行介入治疗。在进行介入治疗时也应该做好前期评估，术中操作时要精细，注意对周围血管的保护。对于存在手术高危因素的患者，可适当放宽适应证的范围，从而保证其治疗效果。介入治疗方法应以球囊扩张为主，膝下长段闭塞在选择球囊时应尽量选择长球囊一次扩张成形。这样可减少短球囊(长度40 mm或60 mm)扩张的次数，降低球囊扩张时球囊两端对内膜牵拉造成内膜撕裂、夹层的风险，缩短总手术时间，加快手术进程，降低手术风险［6］。对于血管腔内支架置入应从严把握其适应证，不但可以降低患者费用，而且降低了血管远期再狭窄率，且支架置入术后再狭窄处理效果均不理想。对于术后留置导管溶栓的选择，可以从宽掌握其适应征［7］，考虑原因主要有以下三点:①腘动脉以下的下肢动脉在经过侵袭性操作后会有部分急性血栓形成;②动脉硬化经过球囊扩张或支架置入后会有部分斑块或血栓脱落，导致远端急性血栓形成;③一般动脉硬化闭塞的患者因血流不畅也会导致急性血栓形成［8］。本组患者中的介入治疗后有存在2例患者造影发现其下肢血管完全闭塞，无明显流出道，但考虑及下肢症状加重时间较短，故置入溶栓导管溶栓3 d后再次造影发现有明显的流出道显影，并最终为患者成功实施介入手术而达到保肢的目的。以此，介入血管成形术配合导管溶栓治疗，可以提高术后患者的再通率。但在溶栓治疗的过程中应注意无菌操作及溶栓导管的保护，避免因留置导管而增加其并发症的发生率。

下肢动脉介入治疗的入路一般多采用动脉穿刺，穿刺路径常用为股动脉，也可采用桡动脉或肱动脉。在选择顺行穿刺还是逆行穿刺时，我们体会符合以下要求:①便于操作。②可同时处理多处病变。对于明确的单侧肢体单纯股浅、腘或膝下血管病变，一般选择采用同侧顺行穿刺。顺行穿刺的优点在于缩短了操作路程，增加了导管导丝的扭控力，从而提高了手术成功率。但在行顺行穿刺成功后放置导丝时应注意观察明确导丝进入股浅动脉内才能放置导管鞘，防止导丝进入股深动脉内。对于双下肢单纯病变，如为双髂动脉，可采用健侧股动脉穿刺，如为双股腘动脉或小腿动脉。对于留置导管时间较长的患者拔管时可以采用血管闭合器闭合穿刺点，从而减少并发症的出现。

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