上海市社区卫生服务的持续发展及存在问题分析

陈思思，许铁峰，王忠壮＊

（1.第二军医大学长海医院药学部，上海200433；2.上海市卫生局人事处，上海200040）

随着疾病谱的改变，疾病防治重点由感染、传染性及营养不良性疾病转向心脑血管病、糖尿病等高发的常见病、慢性病，卫生管理模式从疾病治疗转型为重视预防的全程健康管理。上海市卫生职能部门顺应这一转型，大力推动基层公共卫生服务发展，根据“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的要求，突出惠民为本、预防为主、能力提升、制度支撑，逐步完善公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应保障等体系建设，健全医药卫生管理体制、公立医院运行机制、卫生投入机制、医药价格形成机制、医学科技发展和人才队伍建设、医药卫生法制建设和行业监管、医药卫生信息化建设、社会支持系统等支撑。作者在以往研究［1］的基础上，对近年的一些涉及社区卫生服务的新变化进行调研，对存在的问题提出改进建议。

1 整合医疗资源，完善医疗体系

上海的医疗卫生资源丰富，但三级医院、专科医疗机构集中在内环，城乡、区域发展失衡；各级医疗机构间分工协作体系不健全，双向转诊困难，基层卫生服务能力薄弱；一些学科，如康复、老年护理、精神卫生、儿科比较薄弱。为更好地服务于全市居民，上海市卫生职能部门近年针对上述缺陷开展了一些有益的探索。

1.1 探索建立家庭医生制 家庭医生以全科医师为主要载体，全科团队为依托，通过与社区内家庭签约和预约服务形式，以家庭为服务单位，以健康管理为目标，并为家庭成员提供连续、安全、有效、适宜、可及的基本医疗和公共卫生服务，实现比全科医疗团队更为连续、全面的疾病和全程健康管理，职司居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为指导干预和健康服务与路径指引。上海推行家庭医生制，旨在社区首诊、预约服务、双向转诊、家庭病床与居家护理、费用管理和医疗保险支付方式改革等方面取得突破。

1.1.1 成就 2010年4月，上海市正式启动家庭医生试点。2011－04－22，首个家庭医生工作室在长宁区周家桥社区卫生服务中心（community health care center，CHCC）成立。截至2012年4月底，浦东新区、长宁区、徐汇区、静安区、闵行区、青浦区、金山区、宝山区、闸北区、杨浦区等10个区县总计有122家CHCC、387个社区卫生服务站、597个村卫生室参加家庭医生制试点，参与试点的家庭医生有1 982名，郊区另有1 066名乡村医师参与试点［2］。浦东新区塘桥CHCC开发出上海首套家庭医生签约系统，信息化帮手有助于个体化的慢性病防治和成本控制。

1.1.2 存在的问题 好的服务靠好的服务人员来实现。家庭医生的专业水平决定其为大众提供服务的质量。作为居民的健康守门人，家庭医生的技术水平必须要满足大众的基本医疗需求。据上海交通大学医学院冯希平教授介绍，2011年初上海市CHCC全科医师中本科学历者不到20%，大专学历者约为30%，接近一半为中专学历（近年一些新召入人员都具有本科甚至研究生学历，情况出现可喜变化），绝大部分的全科医师转岗自地段医院的内、外科，只是参加岗位培训后考了一个证书［3］。而家庭医生的日常业务涵盖家庭病床、免疫接种、公共卫生教育、建立居民健康档案、合理用药、慢性病管理、预约就诊、双向转诊、健康管理、心理咨询、营养处方等。除了要有扎实的内科、外科、妇科、儿科、老年病科等基础医学知识，熟练地掌握常见病、多发病的诊疗技能、初级急救基本技术，还需具备药学、卫生生理学、精神卫生学、社会心理学、社会医学、营养学甚至护理学等知识，要有人际沟通能力和组织、管理、协调技能。家庭医生目前的能力与公众的要求显然有不小距离。目前，上海市家庭医生的数量存在相当大的缺口，2006－2010年全市医疗机构共召录全科医师培训生620人，毕业生分摊到240家CHCC，平均一家CHCC不到3人，而且不少CHCC的全科医师已届退休年龄［4］。要求每名家庭医生要负责2 500名（约1 000户）居民的健康管理，硬件和软件尚不成熟，迄今为止基本没有签约数在1 000人以上的家庭医生。

家庭医生非知名专家，工作压力大，收入低，职称上不去，社会地位不高，背后若无强大的业务团队支撑，一旦居民出现紧急状况，不能马上转诊至大医院，会失去病人的信任。从政策层面而言，目前的医疗保障卡属于“一卡通”，病人持卡可以到全市任何想去的医疗机构就诊。即使病人与家庭医生自愿签约了，病人并没有首诊在社区、家庭医生首诊和转诊等约束，家庭医生首诊及双向转诊等工作流于形式。

1.1.3 改进建议 应在政策法规层面叫停“一卡通”现象，在医疗保险报销比例上进行区别对待，就医程序上明确家庭医生首诊，由家庭医生推荐转诊，全面建立分级医疗。

针对家庭医生人才资源缺乏的问题，首先要加紧培养新的合格的全科医师，这方面内容可参见本文第3部分。次之，对在职的全科医师还要开展继续教育，持续提高其服务水平和质量。此外，全科医师也可有意识地发展专科兴趣，提高业务水平，扩大执业范围，除了在社区诊所工作，还可到综合医院做专科兼职。最后，推行医师的多点执业和上下互动，让二、三级医院的医师下沉社区诊疗、带教，CHCC的医师到上级医院进修。还可推迟全科医师退休，二、三级医院退休高级职称医师返聘CHCC。

业务上必须为家庭医生提供强大的团队、诊疗技术平台支撑，遇到疑难杂症，确保有专家和上级大医院接手。针对家庭医生的工作情况，减轻其工作压力，提高他们的收入和社会地位。上海市实行社区医务人员职称单列，吸引人才是可取的。还要针对家庭医生设计出合理的绩效考核标准，可以将家庭医生的待遇与签约居民的数量、诊疗数量、居民的满意度、签约居民的年流失率等直接挂钩，年终兑现奖惩。

1.2 建设标准化社区卫生服务网 从1997年开始，上海市陆续将地段医院、乡镇卫生院标准化建设为CHCC；2006年起标准化建设村卫生室，至2009年已完成240所CHCC及大批社区卫生服务站（点）、村卫生室的标准化改建工作。此外，卫生职能部门还推动创建市中医药服务社区（郊区）示范点、全国中医药特色社区卫生服务示范区，各CHCC基本设立了中医科或中西医结合科。

必须注意CHCC学科发展的不均衡性，特别是儿科和妇科。以前，地段医院可提供儿科、妇科诊疗。以儿科为例，随着CHCC职能改变，儿科呈萎缩之势，人才断层，缺乏药物支持，基本药物中儿科用药几乎 “榜上无名”。而儿科诊疗需求旺盛，大医院医护人员忙不过来。长宁区周家桥CHCC、普陀区桃浦CHCC等较好的CHCC采取市级儿童大医院帮带培养儿科医师，招聘资深儿科医师坐诊，增补儿科常用药，弥补了现实中的不足。上海市逐步重视癌症晚期病人的治疗和生活，已在18个区县各选择1所CHCC，设立舒缓疗护病区，开展中心特设病床及居家宁养等社区临终关怀试点。

1.3 调整二级医院功能，建立老年护理保障制度1.3.1 养老和老年护理供求严重失衡 上海市自1979年就已步入老龄化社会。人口普查数据显示，2010年上海市常住人口中65岁及以上者占人口比重为10.1%。独生子女政策导致居家养老逐渐减少，社会养老需求迅速增加。卫生部、国家中医药管理局规定于2006－08－01施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中，有“社区卫生服务中心原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床，或予以撤消”的内容。上海市中心城区的CHCC脱胎于过去的地段医院，以前多设有病房，服务于急症康复和重症慢性病病人。近年来，在社区卫生硬件设施大幅改善的同时，病床数却不断缩水，中心城区社区病床至少减少了1／4。目前，上海市仅有68家老年护理机构，加上所有CHCC的病床，总数3.3万张，只能满足不到1／3的社会需求。大医疗机构压缩平均住院日，加上心脑血管疾病高发或致残的慢性病病人亟需康复机构，社会康复资源的需求非常迫切，一床难求及压床现象突出。

1.3.2 鼓励二级公立医疗机构功能转型 上海市制定《鼓励本市部分二级公立医疗机构功能转型的指导意见（试行）》，坚持“政府主导、统筹规划；因地制宜、适应需求；尊重历史、循序渐进；分类指导、整体推进”原则，推进部分二级医疗机构功能转型为康复或老年护理机构。

1.4 优化三级医院布局 为提高郊区居民对优质医疗服务的可及性，上海市从2009年启动郊区新建三级综合医院“5＋3＋1”工程：由上海著名的5家三甲医院分别在浦东新区临港新城、曹路镇，闵行区浦江镇，宝山区顾村镇和嘉定区嘉定新城新建5家三级医院。将青浦区、奉贤区、崇明县3个区（县）的中心医院，升级为三级医院。金山医院扩大规模、迁址重建（2012－02－04已投入使用）。同时在崇明县、金山区、闵行区新设立由政府创办的中医院，实现每个区县有一所中医院。中心城区居民步行15min到达医疗机构，郊区居民60min内就可到达三级医院。

1.5 建设区域医疗联合体 三级甲等医院就诊病人中半数以上是感冒、咳嗽或者确诊的高血压、糖尿病等慢性病病人，这些疾病在CHCC能够得到解决，无序、盲目就医加剧大医院负担，导致医疗资源浪费。上海市逐步试点区域医疗联合体（医联体），在一定区域里形成“3（三级医院）＋2（二级医院）＋1（CHCC）”的医疗机构联合体，整合区域内疾病防治和公共卫生服务资源，医疗机构间分工协作，推进社区首诊、分级医疗、双向转诊，常见病、多发病解决在社区，形成合理、有序的就医模式。居民自愿签约，在医联体内享受优先的门诊服务、住院转诊绿色通道。医联体为签约居民建立居民健康档案，病人首诊在社区，根据病情变化，可在CHCC预约转诊到医联体内二、三级医院进行专科治疗，待病情稳定后转回CHCC进行康复和护理。居民在CHCC可享受到医联体内二、三级医院专家的医疗咨询、慢性病健康宣教、康复指导等服务，及专家门诊、检查检验优先预约等。医联体内建立信息共享平台，各医院的输液病人互相确认，病人取药互认，医师可以调阅到病人在医联体内任何一家医院的检查检验单，减少病人就医往返次数，避免重复检查，减轻就医负担。上海市政府则通过实行根据定点签约量拨款、按人头实行医疗保险总额预付、按项目预付、按病种收费、利益捆绑等措施，在医联体间引入竞争机制，促使其控制成本，改善服务，促进基本公共卫生服务均等化。

1.5.1 建设成就 2011－01－28上海市首个医联体签约，由上海交通大学医学院附属瑞金医院联合两家二级医院（卢湾区中心医院、卢湾区东南医院）、4家CHCC（五里桥街道、打浦桥街道、淮海中路街道和瑞金二路街道CHCC）组建。此后，上海交通大学医学院附属新华医院在崇明县内的医联体、上海市中医医院联合闸北区的中医特色诊疗服务医联体、上海中医药大学附属曙光医院牵头的世博医联体、长宁区“社区－上海市长宁区同仁医院－复旦大学附属华东医院”医联体相继成立。2015年以前，上海市将建立12～15个兼顾中西医疗手段的医联体。

1.5.2 问题 尽管已实施改善CHCC医疗硬件、收支两条线管理、免挂号费、药品销售零差率、提高医疗保险报销比例等优惠措施，却并没有吸引病人首诊在社区，大医院人满为患促使政府卫生职能部门改革。部分市民担心在医联体内就医类似于过去的公费劳保定点医疗，损害自主择医的权利。此外，长期的差异化竞争导致医疗机构的各专业强弱互见，一些特色医疗科室优先发展，不同医疗机构和医联体诊疗某一疾病的水平有差异，尤其是中医药领域更明显。如何保证能为大众提供均质、优质的服务？政策也要及时跟进，推出让大众满意的服务优惠措施，才能吸引市民支持这项改革并积极签约。目前，CHCC与二级医疗机构之间的双向转诊机制正逐步建立，但CHCC与三级医院之间的双向转诊机制建立还存在较大困难，主要是三级医院人满为患，从服务能力方面和利益机制方面都缺少动力。医联体是松散的联合，不是医院集团，不解决好各种利益关系，难以持续和健康发展。

2 政府增加投入，建立补偿机制

2.1 推进公立医院改革试点 逐步取消特需床位，剥离“院中院”；探索医师多地点执业；建立以岗位工作量、服务质量、病人满意度为基础的内部收入分配制度；在大型综合医院试行总会计师制度；建立以公益性为导向的医院综合评价体系；实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度；在郊区新建的三级医院进行药事改革。

2.2 加强医学学科建设 建设上海医学科学研究院、预防医学研究院、中医药研究院、卫生发展研究中心、食品药品安全研究中心等；推进浦东新区（上海）国际医学园、新虹桥国际医学中心建设，重点建设10个重中之重“临床医学中心”和10个临床重点专科，并建设10所管理科学、服务优质、学科领先的现代化研究型医院；推广中医药适宜技术，推动中医药服务进社区、进农村和进家庭。

2.3 建立经费补偿机制 上海市逐步实施公立医院收入主要靠服务收费和财政补助，摒弃药品加成收入，适当调高医疗服务收费，降低药品与医用耗材的虚高价格。公立医院符合规划的基本建设、大型医疗设备购置、重点学科建设支出，以及人才培养、医学研究以及公共卫生服务的经费全部由政府出资。

政府建设基本医疗保健系统，提供基本医疗服务是必须的，但是基本保障不是包办，政府的财政支持能力也不是无限的。现代社会步入市场经济时代，医疗领域市场化是必然的。既然在相当长的一段时间里政府无力承担居民的全部医疗支出，就需要引导民众参加市场化的医疗保险（个人、雇主支付），通过商业化的医疗保险来筹措医疗经费。

3 人才培养和关怀

医疗服务是知识含量极高的专业性领域，从业人员的技术素养与服务质量直接相关。上海市选择通过加大医疗人力资源投入，高层次规范化培养与岗位培训两条腿走路，增强培训力度等来提升基层医务人员的业务能力，改善社区卫生服务水平，以突破制约其可持续发展的瓶颈。

3.1 政策导向 2000年，上海市在全国率先启动全科医师规范化培养试点工作；2004年，提出《上海市社区全科医师培养三年行动计划》，先后出台全科医师的规范化培养、临床轮转、社区实践、考核办法、学员人事管理等文件；2006年起，面向全国招收应届和近两年毕业的高等医学院校临床医学专业本科及以上学历毕业生；2007年，下发《全科医师规范化培养试行办法》，提出建设上海市社区全科医师队伍，以规范化培训为基础，转型（岗位）培训为主体，二、三级医院医师流动为补充的基本策略。2010年7月，启动住院医师规范化培训工作，2011－07－01，实施《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》。上海市还要启动专科医师培训试点，加强乡村医师定向培养，构建多层次全科医师培训体系。

3.2 培训基地建设 上海市卫生局于2003年印发了《关于印发上海市全科医学临床和社区培训基地基本要求的通知》，第二军医大学长海医院、复旦大学附属中山医院等15家医院先后成为全科医师规范化培训临床基地，四平、殷行等30家CHCC成为上海市全科医师规范化培训社区基地，依托复旦大学医学院成立了上海市全科医学师资培训中心。2008年起实施中医全科医师培训，2009年确定上海中医药大学为上海市中医类别全科医师岗位理论培训基地，上海中医药大学附属龙华医院等5家单位为上海市中医类别全科医师岗位临床培训基地，宝山路街道CHCC等10家单位为上海市中医类别全科医师岗位社区实践基地。上海市于2011年初进行了全科医学培训基地的扩评工作，新增徐汇区中心医院、第五人民医院为全科医学培训基地，公利医院、嘉定区中心医院、杨浦区中心医院和松江区中心医院成为一些原有培训基地的分部。

3.3 其他相关培训 一些二、三级医院也带教CHCC内的全科医师，提高诊疗技术。2010－2012年组织来自CHCC的全科医师，赴英国伦敦进行理论培训和诊所见习。2011年，由上海市卫生局基层卫生处与市爱国卫生运动委员会委托中国健康教育学会高血压健康教育（上海）中心，举办了两期CHCC全科医师健康管理技能培训班。徐汇区全科医师培训评估中心于2011－07－29在枫林街道CHCC成立；从徐汇区二级医院、CHCC中选拔27名中医医师跟随上海中医药大学附属龙华医院21名导师学习。

3.4 关怀措施 上海市单独建立了全科医师专业职称系列，明确申报社区高级卫生专业技术职务在学历、科研项目等条件上适度放宽，增加部分社区卫生工作特色的考核内容，强化综合技能和业绩考核。上海市医学科技奖也增设了社区卫生专项，鼓励和引导广大医务工作者积极开展社区卫生研究，促进社区卫生服务良性发展。

3.5 成就 规范化全科医师培养招生规模如下：2006年32名，2007年60名，2008年148名，2009年127名，2010年253名（含中医全科培训生74名），2011年500名（含中医全科培训生110名）［5］。此外，还为CHCC培训近8 000名全科医师，大部分来自CHCC医师岗位培训。2011年，开展全市CHCC医师、药师的“基本药品临床应用”培训，240所CHCC的10 442名临床医师和药师报名参加培训，为10 103名合格者颁发了证书。2012年6月开始对CHCC的2 120名社区药师开展相关药学培训。

3.6 问题

3.6.1 技术水平需提升 在CHCC的硬件设施条件明显提高和改善时，社区卫生服务的技术水平仍然不高。截止2011年8月，上海市240家CHCC仅有副主任医师及以上职称者约450名，主治医师职称者逾3 600名，诊疗人员技术素质影响到服务质量和市民就医选择意愿。此外，不同CHCC间服务质量也存在不均一性。

3.6.2 医师数量要增加 城区、乡村全科医师数量不足，近年还有大量近退休年龄的全科医师。上海市9个郊区的区县（实行村卫生室、镇CHCC、区县二级医院布局）有乡村医师3 520名，大专及以上学历者仅占4.4%［6］，负责所有的预防保健和医疗工作，护士、药师、检验人员的工作也由乡村医师承担。

3.6.3 药师作用应发挥 上海市的社区卫生服务走在全国前列，但社区药学服务领域没有得到足够重视，药师缺位于社区大众的合理用药工作。一方面，临床药学没有进入社区、家庭，社区药师仅仅在CHCC的药房从事药品调剂和管理工作。全科卫生服务团队及站点没有药师成员，回复大众的用药疑问及药品分发由职责、任务、专业培训方向、知识层次和回答问题的角度明显与药师有异的医师和护士代劳，理应由药学技术人员参与、负责的合理用药宣传出现缺位和不足。病人在医院、药店配药后回社区开展药物治疗期间，非常需要有类似大医院住院病人享受的、由临床药师提供的方便、及时、专业的药学服务，CHCC却不能提供这样的服务。另一方面，目前多数CHCC的药学工作者在文凭、职称、知识层次和服务技巧方面存在先天不足，没有经过临床药学专业培养，无法承担社区药学服务的重任，满足不了大众的合理用药要求，需要培训提高。

3.6.4 继续教育需强化 我国的医学教育体系由院校教育、毕业后教育（全科医师规范化培训属于此类）和继续医学教育三部分组成。必须重视社区医务人员的强制性继续医学教育，鼓励其接受新知识、新技术，持续提高服务水平。上海市的部分全科医师取得中级职称，按规定要接受继续教育，而美国实行全科医师考试及资格再认定制度，值得借鉴。

3.7 改进措施 首先要继续加大全科医师培训力度，求数量的同时也要加强对已获得证书的全科医师进行继续教育和资格再认定考核，促使其持续提高技术水平；其次，一方面需要通过类似住院医师规范化培训来从临床药学方面培训社区药师，另一方面引进临床药学专业本科毕业生，以改变社区药师服务能力不足的现状；最后，要顾及人员编制、福利、工资待遇、职称晋升，基层医务人员要有体面的收入，受人尊敬的社会地位。

4 互联网建设和应用尝试

为应用互联网技术，上海市着力进行信息化技术开发和建设，部分领域投入使用，为互联网建设奠定良好基础。上海市医改的各项措施推进以统一网络为基础，健康信息网以数据共享整合为目标，取得显著成就。

4.1 诊疗电子信息联网 2012年内建成的上海市健康信息网主要包括两方面内容：一是全市所有医疗机构互通互联，整合公共卫生、应急、医联、医疗保险系统和各区县区域卫生网络，实现17个区县、600多家各级医疗卫生机构在全市统一平台上的信息共享、医务联动，为公共卫生机构、医院、CHCC、家庭医生和居民有效共享、利用健康信息提供支撑；其次是卫生信息化工程建设基于居民电子健康档案。

以前，多数医院的电子病历（electronic medical record，EMR）局限在住院部，门诊信息化停留在电子处方上。全部实行EMR使医患双方对既往病情和治疗一目了然，大幅提升医师的工作效率，还为临床留下宝贵的数据财富，有益于医学科研。实现医疗机构间的院际协同医疗和健康信息共享，任何一位在市内联网医疗机构就诊过的病人电子健康档案，可以被任何一家联网医院的医务人员在业务规范制约下通过医师工作站进行调阅。有了完整的病历，即使是初次接诊的医师也能方便地掌握病人病情的发展变化，了解药物过敏史或禁忌，帮助准确诊断。下医嘱时，如果近期已经做过类似检查或者前次开药还未用完，系统还具备智能提醒以避免重复检验、检查和用药，减轻病人负担。

中国移动上海分公司开发了具有无线传送功能的便携式远程传输设备，让家庭医生通过高清视频传送设备发送心电图、影像图片到上级诊断中心，后者实时读片、诊断，指导家庭医生开展医疗工作。上海市正建立一个市级读片中心，病人无论在CHCC还是其他医院就诊，影像检查如遇疑难，将由读片中心专家出具权威意见，减少病人拿着一张影像片四处问询的苦恼。

病人就诊环节包括挂号、候诊、检查、付费、取药，上海市的病人以前看病付费平均要排队2.8次，最多时达8次［7］。病人挂号、等候的时间长，有效医疗时间非常短。上海市医疗机构通过与银行合作开发自助挂号收费体系，在部分三级医院、二级医院和CHCC中试点先看病、后付费，配药前将挂号、检查、药费等一次付清的一站式（本地病人）、储值式（外地病人）付费，提高了效率。

2011年4月，试点建设的“三级医院统一网上预约平台”至9月底覆盖上海申康医院发展中心所属24家市级医院，以及34家三级甲等医院的专家号，公众可通过网站www.shdc.org.cn或www.95169.com，以及电话95169免费预约挂号，使用iPhone手机的病人还可以从App Store应用商店下载免费的手机客户端，通过手机免费预约挂号，每周有近5 000名专家、2.5万个专家号可供选择。此外，医联预约挂号还包含服务台现场预约、自助终端预约、诊间预约等多种形式，覆盖5 000多名专家50%的号源。

通过联网，实现家庭医生对辖区内慢性病病人的主要监测指标全程跟踪，提高管理效率；还可为医疗联合体和家庭医生制度的运作，以及基本药物的使用分析和监管提供平台支撑和信息服务，为医院和社区卫生服务绩效考核提供信息支撑；全市医疗数据定时上传，为政策设计提供科学依据。

卫生部于2012－02－02公布《居民健康卡管理办法（试行）》，推动实现居民在各级各类医疗卫生机构就诊“一卡通”，旨在规范居民健康卡发行、制作、应用和管理，使居民拥有唯一的、全国通用的居民健康卡，实现居民个人电子健康档案、电子病历等卫生信息资源共享和动态更新。居民健康卡是基于区域卫生信息平台、居民电子健康档案和医疗机构的电子病历，可用于居民身份识别，个人基本健康信息存储，跨区域、跨机构就医数据交换和费用结算等。

5 形成医疗保险制度

上海市初步形成基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度，其中，基本医疗保险制度又分为城镇从业人员基本医疗保险制度（城保、镇保、综合保险）、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三类。2012年底，基本医疗保险制度将覆盖本市城乡居民。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额，已从原来的7万元提高到28万元，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。将政策范围内的城镇居民和新型农村合作医疗保险住院支付比例提高到70%，缩小待遇差别。新型农村合作医疗参合人员在村卫生室、CHCC、二级和三级医疗机构门诊基本医疗费用报销比例分别达到80%、70%、60%和50%；逐步提高外来从业人员医疗保障水平；调整医疗保险报销范围，将门诊煎药费、中药饮片柜台方等纳入医疗保险支付，逐步将临床使用广、参保人员负担重、无法替代的诊疗项目和材料纳入报销范围。此外，将上海市基本药物全部纳入各类基本医疗保险药品目录，提高报销比例。同时，政府鼓励商业保险公司开发各种健康保险产品。

6 持续增加惠民措施

6.1 药品销售零差率及落实基本药物制度 2008－10－01起，上海市先在郊区1 760家村卫生室实施166种基本药品零差率，2008－12－28推广到全市CHCC，2011－02－01全市CHCC所有药品零差率销售。2011－06－01起，政府创办的基层医疗机构全部配备且只能使用、零差率销售307种国家基本药物和381种上海市增补药物，招标后基本药物价格平均下降39%。

6.2 其他措施 2006年试点收支两条线管理，实施医疗保险预付制，2007年全面推向全市19个区县。2010年初，上海市启动治未病健康工程；全市CHCC门诊实行零挂号费；CHCC开设周六门诊；为诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病病人开具2～4周处方用量。国家基本公共卫生服务包括三大类21项，上海有42项86小项，国家实行的重大公共卫生项目有9个，上海市在此基础上逐步增加了高危人群社区大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗、新生儿疾病筛查3项。

上海市卫生局正酝酿实施“贫困人群药物救助零付费”举措，凡是被民政部门认可的贫困人群如果患有慢性病，在国家确定的307种基本药物中，由家庭医生给予零付费配给。

7 加强行业监管

加强执法监管，重视市民对过度医疗、大处方等的投诉；对公立医院自费药物和材料的使用比例也制订明确规定，加强监管。实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，通过完善定点医院门诊代配药制度，完善定点医疗机构医疗保险服务契约化管理，实行定点医疗机构分级管理，开展医疗保险诚信体系建设，加强医疗保险、卫生等部门联合执法力度等措施，治理骗保、贩药等违法、违规行为。近年还开展联合整治滥用抗菌药物、医疗质量万里行等活动，促进合理用药，加强行风建设。

8 医药知识科学普及领域

作者以高血压的合理用药和生活保健知识宣教为抓手的干预，使社区高血压病人血压达标率由干预前的27.59%提高到93.10%（约为2009年报道的三级甲等医院经治病人血压达标率31.1%的3倍）［8］，显示出医药科普教育在社区慢性病防治中的巨大作用。目前，上海市卫生及药监职能部门、执业药师协会、医学会、药学会、科技、环境、教育、医院、药企、保健机构都参与医药卫生科普知识教育，医学会、药学会设立了科普专业委员会，健康教育所及疾病控制中心开展了丰富多彩的医药学科普活动，电视、广播、报纸、杂志开辟了一些健康专栏，网络、手机等新媒体也有各种健康提醒。结合数字化建设工程，公益电话12320延伸到CHCC，通过IP平台可以免费拨打；IPTV的健康栏目于2011年6月上线。全市医疗卫生机构信息化联网，通过短信发送的健康提醒会区分不同区域、不同人群，实现个性化。

然而，将医药科学知识通俗化，用易懂的科普形式对大众进行宣传，对医务工作者来说不是容易的事，也不是规定的份内事。科普教育和宣传活动短期分头进行，各自为政，难以形成合力、声势和系统化。最后，健康教育的成效与国民的平均教育水平和科学素养正相关，只能逐步改善，尚不能指望短期内迅速见效。

9 讨 论

9.1 卫生服务持续改善 上海市近年在社区卫生服务领域的各个方面都取得进展，持续改善服务水平，成绩有目共睹，有希望通过5～10年的努力，建立优质、可及、高效、公平的医疗服务体系，实现减少疾病、病有所医、就医方便、负担减轻的医改目标。

9.2 着力解决存在问题 目前，CHCC的科室设置有待探索和完善，多数CHCC没有自己的中药房，饮片配方业务多与社会药店或公司合作。CHCC全科医师多在为老年慢性病病人开药，一般不设儿科和妇科，仅有妇女保健科或儿童保健科。多数社区医师的主要工作仅是为病人开药，问诊时间仅几分钟，难以培育良好的医患关系和提供满意的服务，缺乏对病人在社区就医的吸引力。

9.3 应发挥药师的作用 社区药学服务需要加强，一方面要强化社区药师的临床药学知识，另一方面社区药师要真正进入社区、家庭，直接为居民的合理用药负责，仅在CHCC药房内从事调剂工作，迟早会被机械化调剂所淘汰。

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