64 排螺旋CT 冠状动脉成像的临床应用

张远忠，陈相光，周建承

（湘雅萍矿合作医院放射科，江西 萍乡 337000）

长期以来，冠状动脉造影（DSA）一直作为冠状动脉检查的金标准，但冠状动脉造影是一种有创检查，费用较高，且具有一定的风险与并发症，患者有惧怕心理，不易普及。开展无创伤冠状动脉检查，一直是人类的梦想。近年来多层螺旋CT 技术的应用给临床检查带来了极大的进展，特别是64 排螺旋CT 的应用，可以在1次屏气中即可完成整个脏器的大范围扫描。尤其进行心脏冠状动脉检查仅需5～6 s，采用心电门控技术，运用多种图像后处理功能，在诊断冠状动脉狭窄性病变，检测冠状动脉斑块等方面具有很高的应用价值［1］。CT 冠状动脉成像（CTA）在临床越来越受到重视，已作为冠状动脉病变检查的重要手段。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组109例均为湘雅萍矿合作医院2011年6—12月收治的临床拟诊为冠心病的患者，其中男73例，女36例，年龄38～75岁，平均61岁，心率小于70次·min-196例，70～81次·min-113例，其中2例支架植入者，2例冠脉搭桥。

1.2 扫描技术

1.2.1 检查前准备

检查前1 h 对于心率≥70次·min-1患者口服倍他乐克25～75 mg，使心率控制在70次·min-1以下，其中13例心率控制不理想，心率70～81次·min-1，且有5例稍有心律不齐，扫描前稳定患者情绪，消除疑虑，避免因紧张而导致心律不齐，并进行呼吸憋气训练，保证在检查过程中做好憋气配合。

1.2.2 冠状动脉血管成像的扫描技术

采用64 排128 层螺旋CT（GE Light speed）。患者仰卧在扫描床，双手举过头顶，正确粘贴电极，连接心电门控。扫描参数电压120 kV，电流500 mA，层厚0.625，球管旋转速度0.35 s·r-1，使用双桶高压注射器，经留置针从肘静脉注射非离子型对比剂碘佛醇350 mg·mL-1，对比剂用量1～1.5 mL·mg-1，注射速度4.5～5 mL·s-1，先用20 mL 小剂量对比剂团注法测定，延迟扫描时间，然后，描绘出时间－密度曲线，并通过时间－密度曲线，确定最佳延迟扫描时间。A管内注射造影剂完毕后，立即以同样速率注射生理盐水40 mL。扫描完毕将原始数据进行75%期相重建，部分右冠显示不满意者行45%期相重建，将重建数据传至Adw4.4 工作站进行后处理。

1.2.3 图像后处理方法

应用Adw4.4 工作站，采用心脏专用分析软件对原始图像进行后处理，主要有容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）。VR 可以立体观察心脏大小形态，冠状动脉三维结构，冠状动脉开口、走行是否异常（如心肌桥）；MIP 及MPR和CPR 可以观察冠状动脉的管壁斑块，管腔狭窄情况以及周围临近组织情况。

1.2.4 冠状动脉节段划分

参照美国心脏协会（AHA）［2］将冠状动脉分为13节段进行观察：1）右冠（RCA）分近段（RCA1）、中段（RCA2）、远段（RCA3），主要分支有锐缘支（AMB）、后降支（PDA）。2）左主干（LMA）。3）左前降支（LAD）分近段（LAD1）、中段（LAD2）、远段（LAD3），主要分支有第一对角支（DB），2 支以上只评最粗1 支。4）左旋支（LCX）分近段（LCX1）、远段（LCX2），主要分支有钝园支（OMB），2 支以上只评最粗1 支。

1.2.5 图像质量的评价标准

根据VR 重建图像的质量，按节段进行图像质量分级，根据VanHoe 标准将冠状动脉图像分为5级［3］：5级无伪影，4级有轻微伪影，仅主干的某一段轻微模糊诊断不受影响；3级中等伪影，某一支冠状动脉主干的1/2 以上模糊，但可以诊断；2级严重伪影，某一支冠状动脉主干全长模糊不清或不连续，诊断受限；1级冠状动脉主干不能识别，不能用于诊断。

2 结果

本组109例患者中96例心率控制在70次·min-1以下，13例心率70～81次·min-1。无支架植入及冠状动脉搭桥者105例，评价1265 个血管节段，按图像质量分级，5级506 个血管节段（40%），4级695 个血管节段（55%），3级64 个血管节段（5%），其中心率＜70次·min-1且心律平稳者图像均为5级和4级，心率在70～80次·min-1，图像质量稍差多为3级血管节段。本组受检者64例冠状动脉血管正常或狭窄＜50%，26例中度狭窄（狭窄介于50%～75%），15例重度狭窄（狭窄＞75%），2例支架植入者显示支架位置正常，管腔通畅，2例冠状动脉搭桥术后复查显示1根内乳动脉和1 根大隐静脉桥血管及吻合口通畅。本组狭窄＞50%患者CTA 图像经与DSA 所见对照，符合率＞85%。

3 讨论

冠心病是心血管疾病中常见病、多发病，以往诊断冠心病多选用DSA 检查，并作为金标准用于临床，但其为有创检查，有一定风险，患者有惧怕心理且费用较高，不易接受检查。64 排螺旋CT 具有很高的空间分辨率及密度分辨率率，具有各向同性，加上具有强大的后处理功能。如VR、MIP、MPR、CPR等全组方式。64 排冠状动脉CTA 不但对冠状动脉狭窄程度的显示具有较高的准确性，而且能够明确冠状动脉斑块的性质：将斑块区分为钙化斑块、非钙化斑块和混合斑块，这一点尤其具有重要意义，同时也是DSA 无法比拟的优势，因为DSA 只是管腔的显影，而不能显示管壁及斑块，正确评估冠状动脉斑块的性质可指导冠心病的危险分级和临床治疗。因为冠状动脉不稳定斑块（非钙化性斑块或混合斑块）破裂并诱发血栓形成是发生急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死和心源性猝死）的关键机制。冠状动脉CTA 对于支架植入术后及搭桥术后复查也有重要作用，本组2例支架置入者均能很好显示支架通畅情况及支架情况。2例冠状动脉搭桥均能够显示1 根内乳动脉，1 根大隐静脉血管走行正常，管腔与吻合口通畅，冠状动脉CTA 还可准确判定冠状动脉与心肌的关系，检出心肌桥。

目前已有大量有关64 排冠状动脉CTA 的文献报道，均表明64 排CTA 在显示冠状动脉病变时，具有较高的敏感性与特异性［4］。当然，不可否认目前64 排冠状动脉CTA 检查具有一定的局限性，其成像质量受患者心率、呼吸及冠状动脉弥漫钙化等影响。且对闭塞病变或细小血管的显示不满意。本组患者心率在70次·min-1以下图像质量均为5级和4级，而70次·min-1以上者大部分质量为3级。

总之，64 排冠状动脉CTA 是一种安全可靠、无创的有效冠状动脉检查方法，对于显示管壁的改变和管腔的狭窄，有较好的敏感性和特异性，对于狭窄的评估也较为准确，可作为临床冠心病的筛检以及冠状动脉支架术后及冠状动脉搭桥术后复查的重要手段，可部分取代DSA，以避免不必要的有创检查。

［1］岳学旺，吕德勇，李素云，等.64 层容积CT 在冠心病诊断中的临床应用［J］.医学影像学杂志，2010，21（4）：474-476.

［2］朱合伟，张元高.64 层螺旋CT 冠状动脉成像的临床应用［J］.医学影像学杂志，2011，22（7）：1001-1003.

［3］林曙光，梁长虹. 多层螺旋CT 血管成像［M］.北京：人民军医出版社，2008：99-104.

［4］张兆琪.心血管疾病64 排CT 诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2008：54-77.