膝关节内侧盘状软骨损伤13例病历分析

赵志宏 陈连旭 苗羽 余家阔

1北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）2北京市第二医院骨科（北京100031）

内侧盘状软骨发生率较低，内侧盘状软骨损伤更加少见［1，2，3］。文献报道多为个例报告［4，5］，很难系统认识其临床表现、治疗选择和术后效果。鉴此，本文从流行病学、临床表现、术中所见、术后随访和影像学等方面对我所收治的13例内侧盘状软骨损伤患者资料进行了总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般临床资料

从1965年至2008年，北京大学第三医院运动医学研究所共收治8778名半月板损伤患者，包括8811个膝关节，累及9627个半月板。在9627个半月板损伤中，共发现内侧盘状软骨损伤13例（未见本身是内侧盘状软骨但无损伤的情况），内侧盘状软骨损伤占全部半月板损伤的1.35‰。在8778例患者中，男性5482例，女性3296例；13名内侧盘状软骨损伤患者中，男性12例，女性1例；男、女发病率分别为2.19‰、0.30‰。在8811个膝关节中，左膝损伤4163个，右膝损伤4648个；在13例内侧盘状软骨损伤中，左膝5例，右膝8例；左、右膝发病率分别为1.20‰、1.72‰。13例内侧盘状软骨损伤的病例年龄11~53岁，平均（28.8±14.0）岁；术前病程1个月~3年，平均病程（12.5±8.8）月。

1.2 临床表现和损伤机制

症状：疼痛13例，打软腿10例，反复肿胀9例，弹响 9例，绞锁8例，跛行5例，撞击和摩擦感2例。体征：内侧关节间隙压痛或挤压痛13例，麦氏征阳性11例，浮髌征阳性7例，股四头肌萎缩7例，内侧摇摆征阳性6例，伸直受限3例，屈膝受限3例。损伤机制：屈曲内旋伤6例，屈曲外旋伤1例，6例不详。

1.3 手术情况

13例患者切开手术5例，关节镜手术8例。盘状软骨形态：完全型7例，不完全型6例。损伤类型：纵裂7例，其中提篮损伤3例，层裂4例，复合损伤2例。处理方式：全切10例，部分切除1例，半月板成型2例。合并损伤：股骨内髁软骨损伤4例，I-II度1例；II-III度2例，III-IV度1例；内侧平台软骨损伤1例，III-IV度；股骨外髁软骨损伤1例；外侧半月板损伤1例；前交叉韧带断裂2例。

2 方法

2.1 随访

13例患者中，电话随访11例，2例失访（其中1例因交通事故死亡，1例为外国人，已回国）。随访时对自述症状进行了记录，其中6例患者进行了门诊复查，对随访时的阳性体征进行了记录。

2.2 疗效评分

分别在术前、术后半年、术后1年、术后2年、2009年9月5个时间点，对9例患者进行了Tegner评分，对10例患者进行了Lysholm评分，对9例患者进行了Ikeuchi分级评分。

2.3 影像学检查

2009年9月，对6例来门诊复查的患者，进行了影像学检查，包括双膝正侧位、双膝单腿负重正位、髁间窝位和双下肢全长位X线检查以及患膝的MRI检查。利用MRI对软骨损伤的评价标准：0级，软骨无明显改变；1级，软骨变薄小于50%；2级，软骨变薄大于50%；3级，软骨全层消失。

2.4 统计学分析

应用多样本比较的秩和检验和单因素方差分析对研究结果进行统计学分析，P<0.05被认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 随访到的11例患者的平均随访时间 （11.9±9.2）年，患者术后恢复正常运动的时间（7.4±3.6）月。2009年9月最后随访时，患者平均年龄（39.6±17.9）岁。自述症状包括：疼痛8例，肿胀2例，撞击或摩擦感5例。6例门诊复查患者的最后随访体征包括：压髌阳性3例，磨髌阳性3例，股四头肌萎缩1例，内侧关节间隙压痛或挤压痛5例，摇摆征阳性2例，麦氏征阳性1例。其中压髌和磨髌征阳性患者均超过50岁，股四头肌萎缩的患者为同时行前交叉韧带重建的患者。

3.2 疗效评分结果

Tegner评分、Lysholm评分和Ikeuchi分级评分结果见表1和表2。结果显示，手术后临床效果明显改善，术后2年最好，而最后随访时各种评分有所下降。

3.3 影像学和观察结果

表3显示，手术后平均12年的随访发现：手术膝的内侧关节间隙（3.5±1.7 mm）与健侧膝关节的内侧关节间隙（6.6±2.4 mm）相比明显变窄（P=0.024），患膝X线片Fairbank评分（3.1±0.4）与健膝（2.0±0.8）相比显著增加 （P=0.006），膝关节髋膝踝角患侧（内翻5.1°±2.8°）与健侧（3.8°±2.6°）相比明显增加（P=0.049）。 MRI所见的患膝股骨髁（P=0.006）和胫骨平台（P=0.013）的总体软骨损伤情况与健侧膝相比也显著增加。

表1 Tegner评分和Lysholm评分结果比较

表2 Ikeuchi分级结果

表3 影像学测量和观察结果

3 讨论

Watson-Jones于1930年首次报道了内侧盘状软骨［6］，Cave和Staples于1941年对内侧盘状软骨的原因进行了描述［7］。Smillie在10000例半月板切除手术中，发现7例内侧盘状软骨（0.07%）［8］，Dickason等在8040例内侧半月板的检查中，发现10例盘状软骨（0.12%）［1］。 到目前为止，文献报道的内侧盘状软骨达到82例［9，10］。 本组病例中，内侧盘状软骨损伤占整个半月板损伤的1.35‰，男性多于女性，左、右膝无明显差别。

Watanabe将盘状软骨分为三型：完全型、不完全型和Wrisburgh型［11］。完全型和不完全型主要是依据盘状软骨覆盖胫骨平台大小而定，但均有完整的半月板胫骨韧带（冠状韧带）。W risburgh型盘状软骨的大小和形态正常，但缺乏后侧半月板胫骨韧带。文献报道的内侧盘状软骨只有完全型和不完全型两种，未见Wrisburgh型盘状软骨的报道［12］，同我们的结果一样。

在Dickason的研究中，65%的病人18岁之后才出现症状［1］。本组患者平均年龄28岁左右。损伤机制以屈膝内旋多见，与一般的半月板损伤相同。内侧盘状软骨临床一般无任何征象，青少年W risburgh型盘状软骨可能出现关节弹响，完全型和不完全型盘状软骨只有在关节镜探查中才能发现［12］。盘状软骨损伤的临床表现同一般半月板损伤一样，症状以疼痛、肿胀、弹响和打软最为多见，症状以内侧关节间隙压痛和挤压痛最为典型。

盘状软骨损伤多为纵裂和层裂［13，14］， 如果是Wrisburgh型盘状软骨，半月板活动度较大，处理比较困难，大部分需要全切。本组病例只有1例进行了半月板成型。Patel等［15］建议保留无症状的盘状软骨。如果出现症状，就需要手术。手术时建议只切除损伤部分而行半月板成型。Yomei等［9］报告了4例内侧盘状软骨损伤，全都进行了半月板成型，临床效果良好。因此建议尽可能多地保留稳定的半月板边缘部分。但由于内侧盘状软骨解剖和内部纤维结构的异常，成型时需格外小心。

一般认为，盘状软骨完全切除术后近期效果良好，而远期效果不理想［16，17］。 而半月板成型术后效果较好，3年后随访良好率达到94%［18］。 Dickason等［1］报告的内侧盘状软骨，除1例伴有髌骨脱位的患者之外，术后都能恢复正常的运动水平。Vandermeer等［19］描述了外侧盘状软骨切除不良预后的因素，包括关节的退变程度、女性患者和年龄大于30岁。我们在平均12年的随访中发现，大部分患者感觉良好，部分患者存在疼痛等症状，体征主要是内侧关节间隙的压痛和挤压痛。各种临床评分术后较术前明显提高，术后2年最好，术后3年又下降。说明术后2年的近期效果良好，然后，由于关节内侧间室开始退变，各种评分降低。关节退变主要表现在内侧关节间隙变窄，内侧间室关节软骨损伤，骨质增生，内侧髁间嵴变高，内髁宽度变大，内侧平台凹陷，Fairbank评分增高，内翻角变大。

通过以上分析，我们发现，内侧盘状软骨发生率较低，内侧盘状软骨损伤非常少见，男性多于女性。正常盘状软骨一般无临床表现，损伤时患者较年轻。损伤机制以屈膝内旋多见，损伤类型多为纵裂和层裂。手术以盘状软骨全切为主，近期效果良好，远期效果则因内侧关节间室退变而不十分理想。

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