主动脉夹层腔内治疗进展

肖占祥，陈浩

（海南省人民医院血管外科，海南海口570311）

主动脉夹层腔内治疗进展

肖占祥，陈浩

（海南省人民医院血管外科，海南海口570311）

总结主动脉夹层腔内技术治疗的手术适应证、手术时机，并结合笔者的体会，对提高腔内治疗疗效、降低并发症等问题做一述评。认为对于夹层破口邻近主动脉弓主要分支或近段扭曲打折等应采取拓展近段锚钉段的方法以提高疗效，减少并发症。拓展近段锚钉段包括封闭左锁骨下动脉、杂交技术、烟囱技术、覆膜支架开槽（开窗）技术等，以上方法应结合本单位的条件及产妇的个体差异选择一种或多种复合应用。对支架规格的选择提出独到见解：支架直径大于近段锚钉段直径5%～10%即可，弓降部的支架尽量选择长支架，以减少支架两端的横向反跳应力；选择渐细型支架，对于近段锚钉段受累的病例选择近段带裸段的支架应慎重。

主动脉夹层；腔内技术；锚钉

肖占祥，医学博士，主任医师，海南省人民医院血管外科主任。海南省医师协会外科医师分会副主任委员、海南省医学会外科专业委员会常委、《中国血管外科杂志》编委。1984年本科毕业，先后在上海中山医院外科学习6年，获复旦大学外科学硕士及博士学位。2001年被引进海南省人民医院工作，组建海南省第一个血管外科。

长期从事血管外科及普通外科临床、科研及教学工作，擅长血管外科。在省内率先开展覆膜支架及杂交手术治疗主动脉夹层、主动脉瘤。在腹主动脉瘤的外科治疗、腔内介入治疗、肾动脉及肠系膜上动脉疾病的介入及手术治疗、布加综合征直视下根治术及介入治疗、下腔静脉重建术、颈动脉内膜剥脱术及颈动脉球囊扩张支架术等方面积累一定经验；对糖尿病足及下肢急慢性缺血性疾病的介入及手术治疗、深静脉血栓与肺栓塞手术与介入治疗等方面有独特见解。擅长颈部、胸腹及四肢肿瘤侵犯重要血管的肿瘤根治及血管重建手术；作为血管重建专家曾救急处理院内院外许多手术台上的血管意外。主持开展多项新技术项目，主持三项省市科研课题，获技术进步奖1项，发表论文30余篇，参编专著1部。

主动脉夹层(Aortic dissection)是非常凶险的疾病，未及时治疗的患者发病后1个月内死亡率达90%，开放手术死亡率为9%～33%[1]。20世纪90年代末腔内技术用于治疗主动脉夹层[2]，并取得较好临床疗效，目前该技术已成为主动脉夹层的主要治疗手段。随着临床技术不断完善和材料科学技术的改进，腔内技术治疗主动脉夹层的前景令人鼓舞。

1 主动脉夹层腔内治疗适应证

绝大多数B型主动脉夹层适合腔内治疗。急性期(夹层发病2周内)主动脉夹层腔内治疗手术指征为：(1)持续或复发胸背/或腹痛，药物治疗效果不佳；(2)药物治疗后仍然持续高血压或血压较大的波动；(3)主动脉夹层并发脏器缺血；(4)主动脉夹层伴发瘤样扩张(直径＞5 cm)；(5)明显的胸腔积液。亚急性期(发病14 d～2个月)和慢性期(发病＞2个月)手术指征主要为瘤体直径≥50 mm或随访发现每年内径增加＞5 mm。

急性期病变主动脉炎症水肿明显，此时行手术治疗易导致血管壁损伤相关的并发症；相当一部分有急性期手术指征的患者通过控制血压、止痛等措施症状缓解或减轻，可延迟到亚急性期手术，此时病变血管的组织炎症水肿减轻，并发症发生率低。

既往普遍认为A型夹层仅适合行开胸主动脉置换术。2000年Dorros报道腔内技术治疗破口位于升主动脉的夹层。在国内，王深明教授最早报道用腔内技术治疗破口位于升主动脉夹层。由于腔内技术治疗A型夹层技术难度较大，目前多为较小数量的病例报告，同时亦有一些严重并发症的报告。我科2012年5月对一例并发心包填塞的A型夹层患者紧急实施腔内手术，但术后患者死于心跳骤停。腔内技术治疗A型主动脉夹层仍存争议[4]。

2 拓展锚钉段的方法

主动脉夹层的主要病理危害，一是病变主动脉破裂导致的大出血或心包填塞，二是夹层累及主动脉的主要分支导致脏器功能障碍。腔内治疗的目的是既要封堵导致严重血流动力学紊乱的真假腔通道，又要保持主要分支动脉的正常血流，多数情况下封堵近段的夹层破口。封堵夹层破口时要求近段有2 cm的锚钉段，否则容易产生内漏或支架移位、成角等并发症。如果夹层破口邻近主动脉弓主要分支，或近段锚钉段扭曲打折明显，则应采取拓展近段锚钉段的方法以提高疗效，减少并发症。

目前拓展近段锚钉段的方法有以下几种[5]：

2.1 封闭左锁骨下动脉的腔内隔绝术覆膜支架部分或全部覆盖左锁骨下动脉开口，术前颈、椎动脉Willis环的影像学评估必不可少，如果左侧椎动脉为优势动脉，则可部分覆盖左锁骨下动脉；如果左侧椎动脉非优势动脉且Willis完整，可紧邻左颈总动脉释放覆膜支架完全覆盖左锁骨下动脉。此法有导致大脑或左上肢缺血的潜在风险，但多可通过对侧椎动脉Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免[6]。我科22例覆盖左锁骨下动脉开口，其中1例术后出现复视头晕等症状，给予左锁骨下动脉内置入支架(烟囱技术)后症状消失。

2.2 杂交技术根据不同病变具体情况，可行开胸升主动脉-弓上分支搭桥或非开胸颈部血管搭桥术，再行一期或二期腔内隔绝术。我们应用非开胸颈部血管搭桥术治疗B型主动脉夹层5例、术后1例死于脑血管意外。

2.3 烟囱技术烟囱技术是指在主动脉腔内移植物植入过程中，因手术需要必须覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到保全被覆盖分支血供的目的；因分支血管内支架的释放位置形似烟囱而得名。烟囱技术一方面通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面烟囱本身又增加了发生内漏的可能。因此，应用烟囱技术治疗复杂病变的效果取决于如何在Ⅰ型内漏与争取锚定距离之间达成平衡。我科采用烟囱技术6例，术中3例少量内漏，出院前CT显示内漏消失。

2.4 覆膜支架开槽(开窗)技术是近年发展的一种新技术，是在支架合适的位置开槽(支架两端)或开窗，既拓展近段锚钉段长度，又保持重要分支血流通畅。有预先工厂定制或医师自行开槽(开窗)，也有支架进入体内后以导丝(或激光技术)及球囊支架技术开槽(开窗)[7]。尽管该技术术者会承担一定法律风险，但只要把握好适应证，操作仔细，也不失为临床很实用的技术。主要适应证病变位于主动脉弓下部或近弓动脉瘤，弓上分支周围相对正常的病例。近年我科使用该技术5例，效果良好。

2.5 带分支型覆膜支架是主体覆膜支架合适的位置设计生产带数量不同分支的一体支架，置入的方式完全是微创介入的方法；是非常令人鼓舞的产品，相信对复杂夹层及胸主动脉瘤甚至更多其他主动脉疾病的治疗带来更新的理念。目前国内该产品仅在试验阶段[8]。

以上技术在实际应用中应结合本单位的条件及患者的个体差异选择一种或多种复合应用。

3 关于支架规格的选择

过大的支架直径可能导致支架两端主动脉新的病变，尤其是在弓降部如果选择横向应力较大的短支架时，过小的支架直径可能增加内漏或致支架移位。选择合适的支架是确保手术近远期疗效的必要前提。

多数学者认为支架口径应大于夹层近段锚钉段10%～20%[9]或20%～25%[10]，但近年一些报道已关注支架直径选择与并发症问题[11]。

我科近年收治多例本院及外院腔内治疗后支架远端及近端出现新破口的弓降部主动脉夹层病例，考虑与支架横向持续反跳应力、口径过大、近端裸架尖端损伤等有关。近年选择支架时，我们选择直径大于近段锚钉段直径5%～10%的支架，尽可能与测量规格接近。弓降部尽量选择160 mm或200 mm的长支架，以减少支架两端的横向反跳应力；真腔明显小于假腔的病例，锥度多选择10～12 mm渐细型支架，相当一部分支架根据测量进行定做；如支架无合适锥度，采用远段限制性裸架。对于夹层患者选择近段带裸段的支架应慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的钢丝尖端可能导致主动脉壁的损伤而形成新的夹层破口[12]。

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1003—6350（2012）21—001—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.001

2012-09-06)