深圳市龙岗区婴幼儿下呼吸道感染常见病原菌及耐药性分析

王强，胡晓波，丁刚，周翔，黄和明，谢世营

(深圳市龙岗区妇幼保健院儿童保健科，广东深圳518172)

深圳市龙岗区婴幼儿下呼吸道感染常见病原菌及耐药性分析

王强，胡晓波，丁刚，周翔，黄和明，谢世营

(深圳市龙岗区妇幼保健院儿童保健科，广东深圳518172)

目的分析本地区婴幼儿下呼吸道感染常见病原菌及其对常用抗生素的耐药性，为临床药物治疗提供有价值的参考。方法2009年1月至2011年12月在深圳市龙岗区妇幼保健院儿科住院的6 371例婴幼儿下呼吸道感染患儿喉腔深部分泌物经德国赛默飞世尔科技公司CO2培养箱细菌培养后，采用法国梅里埃ATB半自动细菌分析仪进行细菌鉴定及药物敏感试验，同时进行超广谱β-内酰胺酶(Extended spectyum β lactamase，ESBLs)菌株检测。结果6 371例婴幼儿下呼吸道感染患儿共分离培养出病原菌886株，阳性率为13.91%；培养出的886株病原菌中肺炎克雷伯杆菌阳性率最高244例，占27.54%，其他依次为大肠埃希菌161例(18.17%)、金黄色葡萄球菌142例(16.03%)、肺炎链球菌123例(13.88%)、不动杆菌60例(6.77%)、凝固酶阴性葡萄球菌46例(5.19%)、产气肠杆菌19例(2.14%)、阴沟肠杆菌19例(2.14%)、铜绿假单胞菌18例(2.03%)、变形杆菌10例(1.13%)、沙门菌3例(0.34%)、志贺氏菌2例(0.23%)、其他病原菌39例(4.40%)。244株肺炎克雷伯菌产ESBLs株116株，检出率为47.54%；161株大肠埃希菌中产ESBLs株为67株，检出率为41.61%。1～3个月龄的小婴儿组及4～12个月龄的婴儿组病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为主，13～36个月龄的幼儿组病原菌以肺炎球菌培养阳性率最高。肺炎克雷伯菌对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、头孢噻吩、头孢呋辛的耐药率分别为97.95%、52.87%、93.44%、60.66%、52.05%；大肠埃希菌对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、头孢噻吩、头孢呋辛的耐药率分别为80.12%、76.40%、80.12%、75.78%、63.35%；金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率分别是92.2%、54.61%；凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、红霉素和苯唑西林的耐药率分别为80.43%、54.35%、50.00%；而肺炎球菌对青霉素、苯唑西林和头孢西丁的耐药率分别为58.54%、62.60%、49.59%，对头孢曲松耐药率较低(7.32%)。结论肺炎克雷伯杆菌已成为本地区婴儿期社区下呼吸道感染主要的病原菌，而肺炎球菌主要存在于＞1岁的幼儿。对于＜1岁的患儿尤其是3个月龄内的小婴儿更应考虑革兰氏阴性杆菌的感染，必要时可慎重选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素或碳青酶烯类抗生素。

下呼吸道感染；病原菌；耐药性；小儿

婴幼儿下呼吸道感染是目前我国儿科医师使用抗生素最多的疾病，导致感染的细菌耐药性不断增加，许多条件致病菌也成为社区感染的重要病原菌，为探讨本地区婴幼儿下呼吸道感染常见病原菌菌株分布及其耐药性，对6 371例婴幼儿下呼吸道感染患儿喉腔深部分泌物进行细菌培养并进行药敏分析，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1月至2011年12月在深圳市龙岗区妇幼保健院儿科住院，月龄1～36个月，除外消化道、泌尿系统、皮肤等感染性疾病，表现有咳嗽或(和)喘息等症状，双肺闻干和(或)湿啰音，胸片报告符合婴幼儿支气管炎、支气管肺炎等急性下呼吸道感染X线表现的患儿6 371例，对其喉腔深部分泌物进行细菌培养，将细菌培养结果阳性的886例作为研究对象，其中1～3个月龄1 510例，男1 011例、女499例；4～12个月龄3 579例，男2 432例、女1 147例；13～36个月龄1 282例，男810例、女472例。平均月龄12.2个月。

1.2 细菌培养及药敏试验患儿喉部分泌物标本采集，用一次性无菌吸痰管，后端接低压吸引器，经口插入喉咽部吸取深部分泌物1～2 ml注入无菌痰培养管即刻送检。送检标本接种于羊血平板,经德国赛默飞世尔科技公司CO2培养箱培养18～24 h，挑取可疑致病菌的菌落分纯培养，采用法国梅里埃ATB半自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药物敏感试验，培养基及药敏鉴定条均由法国生物梅里埃公司提供。药敏判断标准按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2006年推荐的标准。超广谱β-内酰胺酶(Extended spectyum β lactamase，ESBLs)菌株检测采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准药敏K-B法进行。判断标准采用NCCLS/CLSI 2006年版的标准[1]。

1.3 统计学方法药敏分析未将中介菌株作为耐药数据而仅将耐药菌株作为耐药数据，数据处理采用SPSS19.0软件分析，耐药率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养鉴定结果6 371例患儿中喉部分泌物细菌培养阳性886例，阳性率为13.91%；培养出的病原菌中占前四位的病原菌分别是肺炎克雷伯杆菌(27.54%)、大肠埃希菌(18.17%)、金黄色葡萄球菌(16.03%)和肺炎链球菌(13.88%)，见表1。1～3个月龄的小婴儿组及4～12个月龄的婴儿组病原菌以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为主，13～36个月龄幼儿组病原菌以肺炎球菌培养阳性率最高，见表2。

表1 886株婴幼儿下呼吸道感染病原菌的分布

表2 九种主要病原菌在不同年龄组培养阳性率[例(%)]

2.2 产ESBLs菌株的检测结果244株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株116株，检出率为47.54%；161株大肠埃希菌中产ESBLs菌株为67株，检出率为41.61%。

2.3 细菌药敏试验结果革兰氏阳性病原菌中金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率分别是92.2%、54.61%；凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、红霉素和苯唑西林的耐药率分别为80.43%、54.35%、50.00%；而肺炎球菌对青霉素、苯唑西林和头孢西丁的耐药率分别为58.54%、62.60%、49.59%，见表3。

革兰氏阴性菌中肺炎克雷伯菌对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、头孢噻吩、头孢呋辛的耐药率分别为97.95%、52.87%、93.44%、60.66%、52.05%；大肠埃希菌对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、头孢噻吩、头孢呋辛的耐药率分别是80.12%、76.40%、80.12%、75.78%、63.35%，见表4。

表3 三种主要革兰氏阳性病原菌抗生素的耐药率(%)

表4 六种革兰氏阴性杆菌抗生素的耐药率(%)

3 讨论

如何正确、及时、合理使用抗生素治疗婴幼儿下呼吸道感染是基层医疗机构儿科医生最为棘手的问题。尽管气管外吸痰培养容易受咽部多种寄生菌影响，但是痰液细菌培养仍是肺炎常用的病原检测方法之一，临床医生和微生物学检验人员共同根据病原菌的特点及其检出数量结合患儿的临床症状、体征及X线表现等方面综合分析，对于指导临床治疗仍具有重要的参考价值[2-3]。本组资料细菌培养阳性率为13.91%，虽然存在住院前使用抗生素致病原菌分离困难造成假阴性的可能，但也提示大部分婴幼儿下呼吸道感染缺乏常规使用抗生素的循证医学依据。而且抗生素的广泛应用，婴幼儿下呼吸道细菌感染的菌种也发生明显改变，从过去的革兰氏阳性菌占优势变为革兰氏阴性菌占优势，一些条件致病菌不断增加。本组886例培养出的病原菌中占前四位的病原菌分别是肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，与近年国内报道基本一致[4-6]。

根据月龄分组婴儿尤其3个月龄以内小婴儿以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌感染为主。应该引起我们重视的是肺炎克雷伯杆菌已成为本地区婴儿期社区下呼吸道感染最重要的病原菌，与本地区晚期新生儿肺炎病原菌细菌谱类似[2]。肺炎球菌主要存在于大于1岁的幼儿，与国内李增波[4]报道基本相符。1岁以内尤其是小婴儿和新生儿，由于正常菌群尚未很好建立，皮肤黏膜的屏障功能低下产生特异性IgM的能力不足，以及广谱抗菌药物大量应用导致小婴儿肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌感染发病率不断增多。而1～3岁的幼儿，由于来自母体的抗体IgG逐渐消耗，而自身的抗体生成系统尚未成熟，尤其是IgG中的某些亚类如IgG2在2岁以内增长极慢，加之该年龄段的小儿社区活动增加，使之对肺炎链球菌等的携带率明显增加，因此很容易受这类病菌感染[4,7]。

本组产ESBLs菌株的检测结果中244株肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率为47.54%；161株大肠埃希菌中产ESBLs，检出率为41.61%。肺炎克雷伯菌系革兰氏阴性无动力杆菌，为人的呼吸道、消化道及周围环境的常见菌，原是导致小儿肺炎的条件致病菌，由于广谱抗菌药物的大量应用，目前已成为日益重要的社区感染病原菌。ESBLs菌株的出现给临床抗菌治疗带来很大的困难，现在儿科能够用于ESBLs菌株感染的抗菌药物已十分有限。尤其是产ESBLs克雷伯菌的感染可导致临床治疗困难，病死率高。

本组资料肺炎克雷伯菌对阿莫西林、替卡西林、头孢噻吩、哌拉西林、头孢呋辛、耐药率分别高达97.95%、 93.44%、60.66%、52.87和52.05%，对其他三、四代头孢的耐药率也在40%以上；大肠埃希菌对阿莫西林、替卡西林、哌拉西林耐药率分别高达80.12%、80.12%和76.4%，对头孢类抗生素的耐药率均在55%以上；本组药敏研究观察到碳青酶烯类亚胺培南、美罗培南对产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和其他革兰氏阴性杆菌菌株全部敏感为目前最有效药物。尽管阿米卡星等氨基糖甙类药物耐药率较低，由于其毒副作用在我院儿科已完全停用。哌拉西林/他唑巴坦体外试验具有较好的抗菌活性，但近年研究在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中发现了质粒介导的头孢菌素酶(Australian meat processor corporation，AmpC)而导致对其耐药，β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的广泛使用，高产型和质子型AmpC酶菌株逐渐流行，其危害更胜于ESBLs[8]，因此临床要慎重选用β-内酰胺酶抑制剂。

本组3种主要革兰氏阳性球菌中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率分别高达92.20%、80.43%和54.61%、54.35%；肺炎球菌对青霉素、苯唑西林、头孢西丁的耐药率也分别高达58.54%、62.60%和49.59%；万古霉素对三种主要革兰氏阳性球菌全部敏感为目前最有效药物。药敏研究观察到肺炎球菌对头孢曲松耐药率较低，适用于本地区肺炎球菌导致的下呼吸道感染，因此可根据患儿感染病原菌的年龄特点，结合症状、体征及降钙素原等其他辅助检查结果，在未取得细菌培养等病原学结果以前，考虑肺炎球菌感染时可首选头孢曲松，以减少侵袭性肺炎球菌感染发生率。而对于1岁以下的婴儿尤其是3个月龄内的小婴儿更应考虑革兰氏阴性杆菌的感染，必要时可慎重选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素或碳青酶烯类抗生素。

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Pathogen distribution and drug resistance in children with lower respiratory tract infection in Longgang district of Shenzhen city.

WANG Qiang,HU Xiao-bo,DING Gang,ZHOU Xiang,Huang He-ming,XIE Shi-ying.Maternal and Child Health Care Hospital in Longgang District of Shenzhen City,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the bacterial distribution and resistance to antibiotics with low-respiratory tract infections for this area，so as to provide reference and guidance for the rational use of antibiotics.MethodsWe have tested 6 371 secretion specimens from deep larynx of the hospitalized infants.Firstly,the specimens were tested germiculture by CO2-culture box(from Thermo Fisher Scientific Company of Germany).Secondly,the identification and drug sensitivity of the bacteria were tested by ATB semiautomatic bacteria analyzer(from bioMerieux of France) from January 2009 to December 2011.ResultsA total of 886 pathogenic strains were detected,with a detection rate of 13.91%(886/6371),including 244 strains of Klebsiella pneumonia(244/886,27.54%),161 strains of Escherichia colli(161/886,18.17%),142 strains of Staphylococcus aureus(142/886,16.03%),123 strains of Streptococcus pneumoniae (123/886,13.88%),60 strains of Acinetobacter baumannii(60/886,6.77%),46 strains of coagulase negative staphylococcus(46/886)5.19%,Enterobacter aerogenes(19/886)2.14%;Aerobacter cloacae(19/886,2.14%),18 strains of Pseudomonas aeruginosa(18/886,2.03%),10 strains of Bacillus proteus(10/886,1.13%),3 strains of Saimonella(3/886, 0.34%),2 strains of Schmitz baciclus(2/886,0.23%)and 39 other pathogens(39/161,4.40%).116 of the 244 strains of Klebsiella pneumonia(47.54%)and 67 of the 161 strains of Escherichia coli(41.61%)were detected with ESBLs.The main pathogens were Klebsiella pneumonia,Escherichia coli and Staphylococcus aureus for the 1～3 months old groupand 4～12 old group,while that was Streptococcus pneumoniae for the 13～36 months old group.The rate of drug resistance of Klebsiella pneumonia to amoxicillin,piperacillin,ticarcillin,cafalotin and cefuroxime was 97.95%,52.87%, 93.44%,60.66%and 52.05%,respectively.The rate of drug resistance of Escherichia colli to amoxicillin,piperacillin, ticarcillin,cafalotin and cefuroxime was 80.12%,76.40%,80.12%,75.78%and 63.35%,respectively.The rate of drug resistance of Staphylococcus aureus to penicilin and erythromycin was 92.2%and 54.61%,respectively.The rate of drug resistance of Coagulase negative staphylococcus to penicillin,erythromycin and oxacillin was 80.43%,54.35% and 50.0%,respectively.The rate of drug resistance of Micrococcus pneumoniae to penicilin,oxacillin and cefoxitin was 58.54%,62.60%,49.59%,respectively,and that to ceftriaxone was significanly lower(7.32%).Conclusion Klebsiella pneumonia is the major pathogenic bacteria in the low-respiratory tract infections for infants for this area, and Streptococcus pneumoniae is the major pathogenic bacteria for young children(13～36 months old).Klebsiella pneumonia resisted to almost beta-lactams.The infection of Gram negative bacteria was the primary consideration to the infants younger than 1 year old,especially that below 3 months old.Antibiotics with beta-lactamase inhibitor and carbopenems antibiotics should be used carefully and rationally.

Lower respiratory infection;Pathogen;Antibiotic resistance;Children

R737.1

A

1003—6350（2012）21—014—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.006

2012-04-24)

王强(1959—)，男，湖北省荆州市人，主任医师，本科。