经后路自体髂骨椎间植骨椎弓根固定治疗峡部裂型腰椎滑脱42例疗效分析

刘建伟，安洪，肖奇，黄力

(1.自贡市第三人民医院骨科中心，四川自贡643020；2.重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016)

经后路自体髂骨椎间植骨椎弓根固定治疗峡部裂型腰椎滑脱42例疗效分析

刘建伟1，安洪2，肖奇1，黄力1

(1.自贡市第三人民医院骨科中心，四川自贡643020；2.重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016)

目的观察经后路椎体间融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自体髂骨椎体间植骨结合椎弓根固定治疗峡部裂型腰椎滑脱的临床疗效。方法对42例腰椎滑脱症患者采用PLIF自体髂骨椎体间植骨结合椎弓根螺钉复位内固定治疗，采用Nakai评分标准评价治疗效果。通过随访进行疗效评定。结果42例患者随访1～6年，术后滑脱椎体平均复位率为92.5%，术后平均椎间隙高度为10.2 mm，较术前增加5.2 mm；植骨融合率为95.2%，平均融合时间6个月；临床症状按Nakai标准：优34例，良6例，可2例。结论经后路自体髂骨椎体间植骨结合椎弓根固定治疗峡部裂型腰椎滑脱，植骨融合率高，临床效果满意。

腰椎滑脱，峡部裂型；后路椎体间融合术；自体髂骨植骨；椎弓根螺钉

腰椎滑脱症(Spondylo1isthesis)是指一个椎体相对其下位椎体的向前移位所产生的病理过程。腰椎滑脱分为5型：发育不良型、峡部裂型、退变型、创伤型、病理型，临床中以峡部裂型和退变型滑脱最为常见。我院2004年4月至2010年12月采用经后路椎体间融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自体髂骨椎体间植骨结合椎弓根螺钉系统固定治疗峡部裂型腰椎滑脱患者42例，疗效满意，现将其结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2004年4月至2010年12月共收治65例峡部裂型腰椎滑脱患者，其中42例采用PLIF自体髂骨椎体间植骨结合椎弓根固定进行手术治疗。腰椎滑脱程度按Meyerding分度：Ⅰ度6例，Ⅱ度27例，Ⅲ度9例；其中男31例，女11例；年龄38～56岁，平均46.8岁；峡部断裂情况：1个节段39例，2个节段3例；有2例伴有马尾神经压迫症状。所有患者均得到随访，随访时间1～6年，平均随访3.6年。术前均行腰椎前后位、侧位、双斜位、过伸过屈侧位X线摄片以及CT、MRI扫描；术后定期行腰椎前后位、侧位及过伸、过屈侧位X线片检查，了解内固定及椎体间融合情况。

1.2 手术指征保守治疗失败，严重腰腿痛影响日常生活和工作；影像学不稳定且进行性滑脱加重；进行性神经损害；有马尾神经压迫症状者。

1.3 手术方法采用气管插管全身麻醉，俯卧位，以滑脱节段为中心后正中纵切口。术中充分显露滑脱椎及其上下各一节段的椎板、棘突及关节突，先行滑脱椎及相邻的下一节段椎椎弓根螺钉内固定(进针点为人字嵴顶点)，如果滑脱椎滑移超过II度或滑脱椎相邻上一节段椎的峡部存在断裂，则滑脱椎相邻上一节段也行椎弓根螺钉内固定，滑脱椎用提拉钉固定，备用。找到椎弓根峡部断裂部位并进行松解，切断与滑脱椎椎板相连的黄韧带，切除峡部裂以下的棘突、全椎板、下关节突，清除峡部裂部位的纤维结缔组织、软骨痂，显露椎管及其内容物，松解椎间孔部位的神经根，轻轻向内牵拉下位神经根，摘除突出或脱出的椎间盘髓核，使用专用器械处理椎间隙，取除椎间隙的髓核及纤维环，刮除终板软骨至终板皮质骨渗血为止，同法经对侧椎间孔处理椎间隙；如果是双节段椎弓根峡部断裂，则切除相应两个节段峡部裂以下的椎板、下关节突，同时行相应两个节段的椎体间融合术。于椎弓根螺钉安装钉棒系统，若椎体向前方滑脱大于Ⅱ度以上，则预弯固定棒，撑开后转棒复位滑脱的椎体。撑开椎间隙并提拉复位滑脱椎体，反复冲洗椎间隙；于椎间隙前方植入椎板碎骨粒，经同一切口于髂后上棘取大小约2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的三面皮质骨块两块，分别经两侧植入椎间隙，使骨块低于椎体后缘2 mm，固定。伤口内放血浆引流管引流，关闭切口。术后48～72 h拔除引流管，使用抗生素5～7 d，术后常规卧床6周后在腰围保护下下床活动。

1.4 疗效评价术前、术后1周、出院后每3个月及最后随访时常规摄腰椎前后位、侧位及过伸、过屈侧位X线片，分别测量术前、术后及随访1年时的椎间隙高度及滑移程度，统计椎体间融合时间。临床症状采用Nakai标准[1]：优：症状、体征完全消失，恢复原工作；良：症状、体征基本消失，劳累后又可出现，可恢复原工作；可：症状、体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状、体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。骨性融合标准采用Suk等的标准[2]：已融合：融合区有连续性骨小梁，屈伸侧位片椎体活动度小于4°；未融合：融合区未见连续性骨小梁，可见间隙，屈伸侧位片椎体活动度大于4°，如果X线片难以辨别，可行CT检查进行鉴别。椎间隙高度为椎间隙前、后缘高度的平均值。

1.5 统计学分析采用SPSS12.0软件包对手术前后及随访的椎间隙高度、椎体滑移程度进行统计学分析，以均数±标准差()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均得到随访，随访时间1～6年，平均随访3.6年。42例患者术前、术后1周、术后1年的椎间隙高度、椎体滑移程度比较结果见表1。术后1周与术前比较滑脱椎体平均复位率为92.5%，术后1周平均椎间隙高度为10.2 mm，较术前增加5.2 mm，差异有统计学意义(P＜0.05)；而术后1年的椎间隙高度、椎体滑移程度与术后1周比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。2例未融合，其余均骨性融合(图l、图2)，植骨融合率为95.2%，平均融合时间6个月；临床症状按Nakai标准：优34例，良6例，可2例。随访时未见椎体滑移加重及椎间隙高度丢失。

表1 42例患者术前、术后1周、术后1年的椎间隙高度、椎体滑移程度()

表1 42例患者术前、术后1周、术后1年的椎间隙高度、椎体滑移程度()

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后比较，**P＞0.05。

椎间隙高度(mm)椎体滑移程度(%) 10.2±2.5*3.8±2.5**5.0±1.8 41±3.5 10.2±2.5*3.5±2.3*

图1 腰5椎弓根峡部裂伴腰5椎体滑脱

图2 腰4椎弓根峡部裂伴腰4椎体滑脱

3 讨论

3.1 峡部裂型腰椎滑脱的手术治疗手术治疗峡部裂型腰椎滑脱，包括前轴支持和后方稳定：(1)单独的前路手术(Anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，通过腹膜后入路去除椎间盘及软骨终板，再行椎体间融合术；可能由于损害前方软组织稳定，使假关节的发生率较高。(2)后路椎体间融合手术(PLIF)，可去除所有的椎间盘和软骨终板，有利于进行椎体间融合术，其手术显露有两种：①有限的切除显露：切除双侧椎板、关节突内侧半，保留棘突、棘间韧带及棘上韧带，保留关节突的外侧半，这种手术保护了脊柱运动节段的生物力学稳定，没有必要进行坚强的内固定，但提供了较小的工作窗口，行椎体间手术操作较困难；②更加广泛地切除后方结构：包括全部关节突，更广泛的椎板切除，提供更大的工作窗口，为获得更大的工作窗口，方便向中线牵拉硬脊膜，可以去除部分棘突、棘间韧带和棘上韧带，这有利于椎体间手术操作，但需要坚强的内固定。(3)经椎间孔椎体间融合术(Transforamina lumbar interbody fusion，TLIF)，切除关节突及椎弓根峡部，经椎间孔取除椎间盘及软骨终板，再行椎体间融合术[3]。

研究表明，单纯后路椎弓根螺钉内固定后，椎体上方承担的负荷80%经椎弓根螺钉、连接杆传导至下位椎体，而椎体间植骨后65%的负荷经植骨块向下位椎体传导，仅35%负荷经内固定传导，大大降低了椎弓根螺钉松动和断裂的发生率[4]，同时椎体间植骨由于受到压应力，使椎体间融合时间明显缩短[5]。因此，PLIF或TLIF结合椎弓根内固定手术是治疗峡部裂型腰椎滑脱的理想选择。本组病例采用PLIF，切除峡部裂以下的棘突、全椎板、下关节突，清除峡部裂部位的纤维结缔组织、软骨痂，显露椎管及其内容物，松解椎间孔部位的神经根，轻轻向内牵拉下位神经根，摘除突出或脱出的椎间盘髓核，使用专用器械处理椎间隙，取除椎间隙内的髓核及纤维环，刮除终板软骨至终板皮质骨渗血为止，撑开椎间隙并提拉复位滑脱椎体，反复冲洗椎间隙；于椎间隙前方植入椎板碎骨粒，植入三面皮质骨块两块。从而达到椎管和神经根彻底减压、椎体复位、椎体间植骨融合及椎弓根固定的目的。

3.2 采用自体髂骨植骨与cage植入行椎体间融合术的比较生物力学和解剖学资料表明，终板的中心其强度最弱，而椎板的后外侧区其强度最强[6]。cage植入椎体间融合术存在如下并发症：cage可能移位进入邻近椎体或脱位进入椎管，导致进行性的脊柱畸形、神经损害加重和不融合[7]。

经后路腰椎椎体间自体髂骨植骨具有如下优点[8]：三面皮质髂骨块有足够的强度维持椎间隙高度，有利于重建腰椎生理前凸，承担脊柱的轴向负荷。有利于恢复椎间孔孔径，减少神经根卡压。椎体间植骨融合能提供较大的植骨空间，椎体骨质血供丰富，结合髂骨松质骨植骨，在压力下易于愈合，加速椎体间植骨骨化过程，提高了融合率。髂骨中富含骨细胞和各种促进成骨的细胞因子，有利于植骨融合。因此，自体髂骨椎体间融合较cage植入椎体间融合具有明显优势。本组病例采用自体三面皮质骨行椎体间融合，融合率高，随访过程中无植骨块移位及滑脱加重，充分证明了自体髂骨植骨的优势。

3.3 治疗体会手术显露棘突和椎板后、进入椎管前，进行椎弓根螺钉固定，有利于准确确定椎弓根螺钉进针点，减少出血及损伤椎管内容物；同时要把握好进针方向，熟练掌握椎弓根螺钉安装技术，确保一次性成功，可以减少椎弓根断裂、螺钉松动的风险；在进入椎管后，仔细轻柔操作，尽量减少出血，避免过度牵拉神经根，以免损伤神经和撕裂硬脊膜，如果发现有硬脊膜撕裂需及时修补；采用自体三面皮质髂骨植骨，其强度好，足以承载椎体间负荷，可以恢复椎体间和椎间孔高度，达到神经根间接减压的效果，而身体的载荷主要经过腰椎前中柱向下传导，植骨块处于压力侧，故有利于植骨融合。术中经同一切口取髂骨植骨块，可减少手术时间和术中出血。

本组患者治疗结果说明，经后路自体髂骨椎体间植骨融合结合椎弓根固定治疗峡部裂型腰椎滑脱，使神经根及椎管减压彻底，恢复了脊柱的正常解剖序列和椎间隙高度，植骨融合快，融合率高，重建了脊柱的稳定性；随访时未见椎体滑移加重及椎间隙高度丢失，术后患者的临床症状得到了较大的改善，随访过程中，未见临床症状加重，取得了较好的治疗效果。

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R684.7

B

1003—6350（2012）21—032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.013

2012-02-28)

刘建伟(1968一)，男，四川省内江市人，副主任医师，硕士。