植骨融合复位固定在胸腰椎爆裂性骨折中的应用

徐杰，陈建伟，黄立新

（濉溪县人民医院，安徽濉溪235100）

植骨融合复位固定在胸腰椎爆裂性骨折中的应用

徐杰，陈建伟，黄立新

（濉溪县人民医院，安徽濉溪235100）

目的探讨椎弓根螺钉复位内固定结合伤椎内植骨融合治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床效果。方法回顾性分析2009年1月至2011年10月在我科治疗的53例胸腰段骨折患者，其中24例使用后路椎弓根内固定加椎弓根椎体内植骨治疗为观察组，29例使用后路椎弓根内固定方法治疗为对照组。比较两组患者术前、术后以及随访的伤椎前后缘高度比值、Cobb's角的矫正情况等。结果①治疗前后行组内比较发现，对照组和观察组椎体前缘压缩率升高均较显著（P＜0.05），两组手术前后Cobb's角减少均较显著（P＜0.05）。②治疗后与随访期行组内比较发现，观察组椎体前缘压缩率、Cobb's角的数值差异无统计学意义（P＞0.05）；而对照组椎体前缘压缩率随访期间较术后显著降低（P＜0.05），Cobb's角则显著增加（P＜0.05）；③随访期间观察组椎体前缘压缩率和Cobb's角的恢复均显著优于对照组（P＜0.05）。结论在爆裂型骨折患者中复位固定联合植骨融合术后及长期效果明显，具有重要的临床意义。

胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；植骨融合

由于工业化的发展和人口老年化等问题的出现，临床上脊柱骨折日益多见。而胸腰椎爆裂性骨折常合并神经功能的损伤，严重影响了患者的生活质量及工作能力，因此有效的治疗胸腰段骨折具有重要的临床意义。经椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折可短期内实现解剖复位、重建力学系统及减压改善神经功能，但由于术后部分患者出现复位丢失、力学性疼痛甚至迟发性后凸畸形等并发症，影响了治疗效果[1]。内固定失败在于术中未施行植骨融合或假关节等原因。我们对胸腰椎段爆裂性骨折采取植骨融合复位固定治疗，并与单纯椎弓根内固定方法的疗效比较，为该类骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2009年1月至2011年10月在我科治疗的53例胸腰段骨折患者，其中24例使用后路椎弓根内固定加椎弓根椎体内植骨治疗为观察组，29例使用后路椎弓根内固定方法治疗为对照组。观察组中男性18例，女性6例，年龄25～66岁，平均(50.1±9.2)岁；对照组男性21例，女性8例，年龄27～64岁，平均(48.5±10.6)岁，两组患者的平均年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准入组患者均为高能量所致单节段的胸腰椎爆裂性骨折，可合并四肢等其他骨折，但是不影响手术方法及治疗效果；排除胸腰椎肿瘤而出现的病理性骨折，或者严重的神经功能受损。对照组中T12骨折10例，L1骨折12例，L2骨折7例；按Frankel分级，神经功能情况为A级8例，B级9例，C级7例，D级4例，E级1例；观察组中T11骨折1例，T12骨折4例，L1骨折12例，L2骨折7例；神经功能为A级7例，B级5例，C级8例，D级3例，E级1例。

1.3 治疗方法患者取气管插管全麻俯卧位，避免腹部受压，以伤椎棘突为中心作后正中切口，紧贴棘突两侧行骨膜下分离，剥离骶棘肌至关节突外侧，暴露伤椎及上下椎体的椎板、上下关节突。腰椎骨折采用“人字嵴”进针法，胸椎骨折采用Roy-camille进针法，伤椎相邻的椎弓根内置入椎弓根螺钉达椎体前、中交界的1/3处，C型臂透视下保证进针深度和准确性。调整钉尾，连接棒放入并固定螺帽。椎管压迫小于50%、无神经压迫则不进行椎板减压；有神经压迫症状的减压并取出椎管内的游离骨块，C型臂透视下安置固定连接杆。清理干净上下椎体的椎板、小关节突上软组织，定位准确，观察组向螺钉孔内植入碎骨块，充实后撑开复位，植骨块取自患者的髂骨且经过修剪后经椎弓根孔推入伤椎骨空隙中，骨量大小约4 mm×7 mm，骨蜡封闭孔口；对照组经透视确定复位和矫正后，采用椎弓根螺钉固定而不进行植骨，术毕置引流管一枚，缝合切口。两组患者均常规使用抗生素5～7 d，并卧床3～4周。

1.4 观察指标和评价方法

1.4.1 椎体前缘压缩率患者手术治疗前、后以及随访时拍正侧位X线平片，分别记录X线片上的伤椎侧位前缘高度，取该伤椎上下相邻的正常椎体前、后缘高度平均值为正常参考值，实际前缘高度/参考值即为椎体前缘压缩率。

1.4.2 Cobb's角在X线侧位片上，取伤椎上邻椎的上终板至下邻椎的下终板作直线，两线交角为Cobb's角。

1.4.3 其他观察术后神经功能恢复情况、疼痛程度以及愈合情况等。

1.5 统计学方法用SPPS13.0统计软件对观察组和对照组进行统计学分析。两组组内数据的比较采用t检验，术后神经功能的恢复采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前和术后椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化组内比较发现：①对照组和观察组手术前后椎体前缘压缩率升高均较显著（P＜0.05），差异具有统计学意义；②对照组和观察组手术前后Cobb's角减少均较显著(P＜0.05)，差异具有统计学意义。组间比较发现，两组患者手术后椎体前缘压缩率和Cobb's角差异不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前和术后椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化()

表1 两组患者术前和术后椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化()

手术前手术后tP 58.25±8.52 102.22±4.10 -17.67＜0.05 66.42±10.98 100.17±4.81 -12.32＜0.05 21.22±5.80 7.64±2.32 9.795＜0.05 20.38±5.09 8.72±3.81 9.191＜0.05

2.2 两组患者术后和随访时椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化随访7～15个月，平均10.5个月。组内比较发现：①观察组椎体前缘压缩率及Cobb's角在术后与随访期间差异无统计学意义（P＞0.05）；②对照组椎体前缘压缩率随访期间较术后降低（P＜0.05），而Cobb's角则增加（P＜0.05），差异具有统计学意义。组间比较发现，随访期内观察组椎体前缘压缩率和Cobb's角均显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化()

表2 两组患者术后椎体前缘压缩率与Cobb's角的变化()

手术后随访tP 102.22±4.21 100.52±3.61 2.045＞0.05 100.17±4.81 91.53±3.68 6.545＜0.05 7.64±2.32 7.89±2.56 -2.003＞0.05 8.72±3.81 11.59±4.48 -4.138＜0.05

2.3 随访两组患者术后依靠电话或复诊随访8～32个月，期间均恢复良好，术后均无严重的伤口感染及神经损伤。术前Frankel分级两组神经功能具有可比性（P＞0.05），随着治疗时间的延长，其神经功能呈渐进性恢复过程，末次随访时观察组C级5例，D级7例，E级12例；对照组B级2例，C级13例，D级7例，E级7例，经比较观察组神经功能等级明显优于对照组（P＜0.05），提示植骨融合复位固定对于神经功能恢复更为有效。随访期间行CT检查，观察组伤椎内植骨融合良好，对照组内有3例患者伤椎内出现空洞，并有不同程度的疼痛。

3 讨论

胸腰段骨折是指T11～L2脊椎节段的骨折，由于胸腰段脊椎缺乏胸廓及骨盆的保护，且局部应力集中于前凸的腰椎与后凸胸椎，所以临床上以该处最易引起骨折损伤。后路椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰段骨折的主要方法，具有出血少暴露好、骨折复位充分、固定牢固等优点[2]。有学者通过生物力学测试脊柱三柱力学系统，指出后路椎弓根内固定能有效恢复脊柱的连续性及术后的即刻稳定性，使患者得以早期下床活动，另外，该方法仅固定伤椎相邻脊椎节段，尽可能地保留胸腰段活动度，降低了术后僵直和畸形发生率[3]。本研究中两组患者术后无神经损伤症状加重发生，且均有不同程度的神经功能改善。

虽然椎弓根钉内固定复位满意，术后固定效果肯定，但越来越多的临床研究发现该方法短期辅助作用可靠，但脊柱的长期稳定仍然依赖于伤椎自身的恢复，包括骨性愈合过程、生物稳定性的重建等。有学者对胸腰段骨折的患者单纯行复位内固定治疗，52.6%的患者术后早期因各种原因造成了不同程度的内固定失败[4]。也有学者对胸腰段爆裂型骨折仅行后路椎弓根钉内固定，未进行植骨融合，通过平均随访16个月的观察，记录矢状面指数、Cobb角变化等指标，固定失败率达20%，指出单纯行内固定而未植骨融合是不完善的治疗方式，影响了长期的治疗效果[5]。分析原因在于胸腰椎复位后，脊柱仍受潜在不稳定因素的影响，不能如伤前一样承受传递负荷，单纯行固定术而不实施植骨融合，则部分负荷将由椎弓根的内固定系统承受，长期的负荷将引起椎弓根钉折弯，甚至引起固定节段的脊椎渐进性矢状面塌陷、后凸畸形等现象，导致疼痛及神经损害[6]。本次研究中也发现，对照组患者随访期间的椎体前缘压缩率、Cobb's角较术后均有不同程度的矫正丢失。

内固定联合植骨融合是预防术后内固定失败、矫正指标丢失的常用方法，通过植骨融合后柱力学系统，依靠“张力带”作用增强脊柱的稳定性。对胸腰椎爆裂型骨折行植骨融合曾有争议，部分学者不主张植骨融合，因为植骨融合延长了手术操作的时间、术中失血量增加，且供骨区存在一定的并发症。国内学者对胸腰段爆裂型骨折行短节段内固定但未施行融合术，与内固定联合植骨融合术取得了相似的疗效，长期随访中发现单纯内固定手术并不增加失败率[7]。对此，我们认为植骨融合术具有特定的优势：①新鲜的骨块中具有多种细胞，促进骨组织生成；②依靠骨传导的力学作用促进伤椎骨修复，松质骨中含有大量活性成分，填充骨架并促进新骨的转换过程，骨愈合率高[8]；③术中即可操作完成，感染率低，自身取材方便，节省医疗费用；④伤椎前中柱承受负荷较差，后柱的稳定性对于术后维持固定效果非常重要，而且部分患者需术中切除椎板进行减压，会进一步影响后柱结构的稳定性，而植骨融合可重建恢复后柱的力学稳定性[9]。因此，未做植骨融合的对照组中有3例出现伤椎内空洞，关节突退变快，并有不同程度的疼痛。

通过本次研究的观察及探索，我们认为胸腰椎的解剖学及力学系统的特点需要采用复位固定联合植骨融合术，且在爆裂型骨折患者中复位固定联合植骨融合具有重要的临床意义。

[1]马毅,邓树才,刘建坤.经后路行伤椎切除及钛网骨移植椎间融合术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(1): 22-25.

[2]郑文忠,陈昆,刘爱刚,等.AF系统复位内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):91-93.

[3]王立飞,杨祖华.AF经椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折[J].安徽医药,2008,12(1):33-34.

[4]严伟.经伤椎椎弓根自体骨植骨结合椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].安徽医学,2010,31(8):922-921.

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[6]吴卫平,楼列名,史永振,等.经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(9):838-842.

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[9]元虎,李阳,朱英俊,等.后路椎弓根螺钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国矫形外科杂志, 2005,13(13):1384-1386.

Fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting in the treatment of thoracolumbar fracture.

XU Jie,CHEN Jian-wei,HUANG Li-xin.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Suixi County,Suixi 235100, Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting in the treatment of thoracolumbar fracture.MethodsFifty-three patients with thoracolumbar fractures from January 2009 to October 2011,were devided into 24 patients(Observation group)treated with posterior fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting,and 29 patients(Control group)were treated purely with posterior fixation with pedicle screw system.Anterior body compression,Cobb's angles correction and fracture healing of preoperative,postoperative and follow-up were compared between the two groups.Results①Both observation group and control group have made improvement in mean anterior body compression compare to itself before treatment(P＜0.05). Compared with that in the preoperative,the mean anterior body compression and Cobb's angles of observation group in the postoperative has no obvious loss(P＞0.05),and the mean anterior body compression of control group has enlarged while Cobb's angles decreased obviously(P＜0.05).Observation group had

better clinical effect than control group in the aspect of mean anterior body compression and Cobb's angles(P＜0.05).ConclusionPosterior fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting is an effective method in the treatment of thoracolumbar fracture,with important significance.

Thoracolumbar fracture;Pedicle screw system;Transpedicular grafting

R683.2

A

1003—6350（2012）21—035—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.014

2012-04-26）

徐杰(1964—)，男，安徽省淮北市人，副主任医师，学士。