经阴道超声监测卵泡发育及子宫内膜变化在不孕症中的诊断价值

袁新梅 巨学明

本文主要讲述了近年来我站采用阴道超声的技术对不孕妇女的卵泡发育情况以及子宫内膜类型与厚度观察的探讨，并研究卵泡发育成熟度、子宫内膜变化与不孕症关系，为临床治疗不孕症等疾病提供有效影像学信息。现将结果报告如下

资料与方法

1.一般资料

我站收治了56例患者，选择不孕但月经周期正常的妇女作为研究对象，对患者进行经阴道监测，其中共有168个月经周期，年龄范围在24～39岁，平均年龄27岁。按计算机随机抽取56例来我站健康体检有婚育史的健康育龄妇女作为对照组。

2.仪器与方法

检查前患者排空小便后平卧，取膀胱截石臀高位，采用MINDRY-7T超声诊断仪，妇科模式，经阴道探头，频率5～9MHz。阴道探头外套避孕套，同一患者同一医生检查。把探头放入阴道检查，必须紧靠两边的弯隆部与宫颈部，进行全方位扫描，并严密观察子宫内膜的变化以及卵泡的数量、大小、状态等。同时，对于排卵时间重点监测:一般情况下在月经来潮的第9～10天开始关注，以卵泡最大切面两条垂直径线的平均值定为卵泡直径，若卵泡直径为10mm时，平均每两天进行一次检查;若卵泡直径为15mm时，必须每天严密检查;若卵泡的直径超过了18mm，并且卵泡呈现出圆形或椭圆形，形态饱满，观察到卵巢表面凸起，卵泡壁较薄、清晰以及有立体感，部分成熟的卵泡呈现出点状强回声卵丘。详细记录好每个周期子宫内膜的变化情况。子宫内膜测量:取子宫矢状面，子宫内膜壁与壁间最大距离。

3.评判标准

(1)无卵泡发育:经阴道监测双侧卵巢未出现直径＞10mm的囊样无回声。(2)无优势卵泡形成:还未形成最大卵泡直径＞18mm。(3)卵泡成熟:卵泡最大发育直径≥18mm，形态饱满，一般呈圆形或椭圆形，内壁较薄且光滑，卵巢表面凸起(4)黄体形成:当成熟卵泡消失或缩小时，内壁成凹形，在缩小的卵泡腔内有强回声。子宫直肠陷凹出现少量积液，证明已经开始有效的排卵。在排卵前子宫内膜逐渐增厚，声像图表现出增殖期内膜，三线征清晰可见，呈"E"字形，厚度＞7mm，子宫内膜超声类型分类:三线征:中央高回声，外围低回声;均质征:内膜与周围肌层相比为均质高回声。

结 果

1.卵泡发育情况:严密观察我站的56例女性患者的168个月经周期，把各个周期的排卵情况的超声图像分为六大类:(1)正常排卵型:有21例，一般情况下最大的卵泡会出现在月经的第10-16天出现，它的直径范围在18～28mm，排卵时间12～18天间。(2)排卵延缓型:有3例，在月经第25～36天会出现最大的卵泡，直径范围16～35mm间，排卵时间在第27～40天间。出现排卵延后具有连续性与偶然性情况，月经周期一般在60～75天。(3)无卵泡发育型:有2例，出现卵巢增大变化，呈现低回声，仅见直径5～10mm的囊样无回声出现，而后自行消失，月经后复查无优势卵泡。(4)无优势卵泡形成型:有26例，卵泡直径在14～18mm之间消失，没有1个周期直到下一次月经来潮时卵泡最大直径为18mm，且卵泡的形态不规则，张力较差。(5)黄素化卵泡不破裂型(LUFS):有3例，优势卵泡成熟后不断的增大，包膜逐渐增厚，边界较模糊，囊泡的张力偏低，囊内逐渐变成不均匀的低回声。若囊泡的直径≥30mm，还是不能排卵，其囊内伴有少许亮光，连续不断的严密观察卵泡变化情况，若未破裂，没有排卵迹象，子宫直肠陷凹无积液。(6)多囊卵巢:有1例，双侧卵巢不断的增大，其中一侧的卵泡数量＞14个，形态大小基本相同，直径为5～8mm，皮质较厚，卵泡逐渐增大到15～18mm还是未见排卵的迹象。

2.子宫内膜变化情况:正常排卵型中有17例随卵泡日趋成熟，内膜逐渐增厚，月经后14～16天，子宫内膜增厚达7～12mm，内膜呈三线征;无优势卵泡及无卵泡发育组中有16例在月经后14～19天，子宫内膜厚度＜7mm;内膜呈均匀型增厚;排卵延缓型3例，在月经后25～36天，即出现最大卵泡时呈均匀型增厚，内膜厚达9～15mm。

3.不孕组与对照组卵泡直径及内膜厚度进行配对t检验，按α=0.05水准，P值均小于0.05，具有统计学意义。(详见附表1、2)

附表1 排卵前正常组与不孕症组卵泡直径比较

附表2 排卵前正常组与不孕症组内膜厚度比较

附表3 内膜类型

讨 论

1.经阴道超声监测，不仅可以避免肥胖和肠腔胀气带来的干扰，而且重复性强、安全有效、无创、操作便利。对卵泡发育成熟度测量具有很高精确性，能清晰观察到卵泡生长速度、成熟清楚以及排卵的特征，使其成为监测卵泡发育及排卵情况的重要手段。

2.从附表可得出，卵泡直径与子宫内膜厚度成正比，排卵前卵泡直径大于20mm，妊娠率增加。

3.子宫的内膜变化:对于排卵周期正常的妇女，由于卵泡不断的成熟，使子宫内膜逐渐增厚，在月经后13～16天，子宫内膜增厚达7～12mm，呈唇样声象图，也称三线征。子宫内膜厚度、类型及特征的变化在一定程度上反映出卵泡的功能状态及内膜对激素的生殖效应。Schild等［1］研究认为子宫内膜厚度与妊娠率间没有直接相关性，但提示妊娠所需的子宫内膜厚度的最小值为6.9mm。本研究有18例内膜厚度＜7mm及13例内膜厚度＞15mm均发生在不孕症组;提示内膜过厚或过薄可能会影响内膜的受容性，内膜过薄者往往孕激素分泌不足或黄体过早衰退，内膜过厚可能存在雌激素水平过高等内分泌异常，还可能存在黄体萎缩不全，子宫内膜不规则脱落［2］，均不利于胚胎种植。本文两组数据比较P＜0.05，作者认为子宫内膜厚度与妊娠有一定相关性。另一项研究表明，子宫内膜类型与妊娠有关。超声显示为均质型内膜患者，其体内雌激素水平往往过高，不利于胚胎种植，而三线型内膜者，其体内激素水平正常，易受孕［3］。与本文观察结果相符。因此，若要想成功受孕，不仅要具备有效的排卵，还要重点掌握子宫内膜的厚度以及回声特征。

4.LUFS患者卵泡持续增大形成囊肿，不排卵，不能受孕。

5.临床上导致不孕症的原因很多，若小卵泡排卵、子宫内膜发育不正常等，都会导致受孕率降低。有的人即使排卵周期正常，但往往受到一些外在因素影响，如更换了环境、旅途劳累、心情低落、情绪紧张都是有联系的，若这些外在因素在周期中频繁出现，肯定会严重影响妇女的受孕情况。

结 论

我站采用经阴道超声监测的方法，不仅操作便利、无创，而且监测出卵泡的发育情况和子宫内膜厚度、类型的图像十分清晰、准确率比较高，最大可能为患者提供最佳受孕时机，纠正临床不孕症诊治，在治疗中患者要保持愉快的心情，这样才能有效提高不孕妇女的受孕率。

图1 均质型子宫内膜

图2 三线型子宫内膜

1 Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow ［J］.Fertil Steril，2001，75(2):361-366.

2 赵敏，王诚，刘智，等.经阴道彩色多普勒超声对体外受精-胚胎移植子宫内膜容受性的评估价值［J］.中华超声影像学杂志，2007，16(8):699-702.

3 孙振高，连方，李婷婷，等.补肾中药对超排卵周期子宫内膜容受性影响的超声学评价［J］.中国超声医学杂志，2011，27(4):353-356.