侧支循环单侧颈内动脉起始部重度狭窄与缺血性脑血管事件

郭 锐 付胜奇 赵高峰

郑州市中医院脑病一科 郑州 450007

老年病人中颈内动脉狭窄是脑血管疾病的重要危险因素。而远端脑组织缺血预适应情况及一、二、三级血管代偿能力的程度是导致近端颈内动脉狭窄或闭塞患者出现脑卒中的重要原因［1］。而脑组织缺血预适应情况及一、二、三级血管代偿能力良好时，缺血性脑血管事件危险也会降低［2］。我们通过对46例单侧颈内动脉严重狭窄或闭塞患者的DSA及基本资料进行回顾性分析，探讨侧支血管开放情况与缺血性脑血管事件的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2009－02—2011－05在我院神经内科行经数字减影血管造影术（DSA）发现单侧颈内动脉起始部狭窄程度＞70%患者46例，男29例，女17例；平均年龄（63.35±9.33）岁。其中缺血性脑血管事件24例作为症状组，男16例，女8例；平均年龄（63.50±9.13）岁。临床表现主要为肢体无力、肢体麻木、失语以及单眼黑矇等。无缺血性脑血管事件22例作为无症状组（均为体检发现无症状狭窄患者），男13例，女9例；平均年龄（63.25±9.35）岁。并经头颅MRI＋磁共振加权成像（DWI）证实。排除TOAST分型中大动脉粥样硬化性卒中以外的脑血管病。

1.2 DSA检查使用数字减影血管造影机（美国GE公司生产的数字平板减影机），采用Seldinger技术，经股动脉穿刺进行全脑血管造影。评价Willis环、并测量前交通动脉、后交通动脉的管径。前交通动脉造影时采用15°角，将5mm钢珠贴在额头正中；后交通动脉在做颈内动脉造影时，采取侧位，将5mm钢珠贴于耳屏处；均有专人对比测量，同时本研究采用盲法，测量者不了解患者的分组情况。

1.3判定标准血管病变程度及测量方法［3］，采用北美症状性颈动脉狭窄试验法计算狭窄程度：（正常血管内径－狭窄部位的最小径）／正常血管内径×100%，70%～99%为重度狭窄（又分为70%～89%及≥90%）。参照李建华等［4］的方法及分型，了解颅底动脉环变异情况，做出颅底动脉环完整性的判断。

1.4临床观察单侧颈内动脉起始部重度狭窄时缺血性脑血管事件的发生情况。缺血性脑血管事件的定义包括短暂性脑缺血发作、小卒中和大卒中。短暂性脑缺血发作定义为脑或视网膜的局灶缺血事件在24h内完全恢复；小卒中定义为新的神经系统功能缺损在7d内完全缓解或美国国立卫生研究院神经功能缺损评分 （national institute of health strokscale，NIHSS）增加≤3分；大卒中定义为新的神经系统功能缺损持续超过7d并且NIHSS增加≥4分［5］。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计软件，计量资料进行独立样本的t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1代偿血管开放情况及与颈动脉病变程度的关系在所有病例中存在颅底动脉环一级代偿26例（56.5%），其中通过前交通动脉向对侧代偿14例，通过后交通动脉向前循环开放6例，出现前交通动脉及后交通动脉同时开放向大脑中动脉代偿6例；颈外动脉通过眼动脉逆流向颈内动脉末端代偿3例，通过软脑膜动脉代偿1例，颅底动脉环是主要代偿方式，对比起来，前交通较后交通动脉开放代偿情况更常见（P＜0.05）。症状组单侧颈内动脉起始部狭窄70%～89%者占33.3%，狭窄≥90%者占66.7%；无症状组单侧颈内动脉起始部狭窄70%～89%者占63.6%，狭窄≥90%者占36.4%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见图1）。

2.2症状组与无症状组Willis环显示情况症状组和无症状组前环显示完整者分别占70.8%、95.5%（见图2），后环显示完整者分别占58.3%、90.9%（见图3）。症状组后环的变异率大于无症状组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见图4）；症状组前环的变异率大于无症状组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（见图5）。一侧大脑前动脉水平段缺如、发育不良、狭窄等，发病率为19.6%；颈动脉供血型大脑后动脉（一侧大脑后动脉直接起源于同侧颈内动脉或大脑中动脉），发病率为26.1%。

2.3症状组与无症状组侧支血管管径比较症状组前交通动脉管径明显小于无症状组［（1.36±0.18）mm vs（1.52±0.18）mm，P＜0.01］（如图5）；后交通动脉管径差异无统计学意义［（1.57±0.34）mm vs（1.51±0.31）mm ，P＞0.05］（见图6）。颈动脉狭窄或闭塞患者缺血性脑血管事件的分布症状组的主要表现为短暂性脑缺血发作为6例，小卒中11例，大卒中7例。

3 讨论

研究表明，脑血管造影是了解供颅血管及侧支代偿情况的金标准［6］。当一侧颈动脉重度狭窄或闭塞时，Willis环侧支代偿将起重要作用。前交通动脉和后交通动脉能连接对侧前循环及同侧后循环的血流，使颅内的血流重新分布；即一、二、三级代偿。Willis环是一级代偿途径，首先启动，且最重要。甚至单侧颈动脉闭塞也可以不出现颅内缺血事件。若这种代偿不充分，将导致低灌注出现，则会导致颅内缺血事件的发生［7－8］。本研究也显示，前交通动脉开放提供一级代偿在所有 Willis环代偿（26例）中占主要地位（53.8%）。

Willis环作为侧支循环的潜力与构成该环的完整性有关［9］。在正常情况下，Willis环存在很大变异。本研究结果显示，年龄、性别等因素在有症状组与无症状组的差异无统计学意义。无症状组的前交通、后交通动脉开放程度要好。颅内侧支循环所带来的血供是减少颅内缺血事件的重要因素［10－11］。代偿较好时，临床上可不出现卒中。本研究有症状组患者中7例出现完全性卒中，DSA显示病变侧后交通未开放，从而出现大面积脑梗死，这与Li等［12］研究结果一致。当颈内动脉有重度狭窄时，主要血管变异类型如下：一侧大脑前动脉水平段缺如、发育不良、狭窄、胎生型大脑后动脉等。本研究上述两种变异的发病率分别为19.6%，26.1%，与文献报道相符［13－14］。

Willis环侧支循环代偿潜力与其组成血管的管径也有一定关系［15］。本研究显示，前交通内径无症状组要优于症状组，差异有统计学意义。可能跟前交通动脉开放提供代偿是单侧颈动脉重度狭窄最重要的代偿方式有关，因需求大、负担重，管径代偿性增粗，使血流增加，大、小卒中均减少。而症状组后交通动脉管径大于无症状组，但差异无统计学意义，我们认为可能因为症状组前交通代偿不良，后交通在代偿地位中次于前交通动脉，此时承担主要代偿任务，故通过增粗来代偿。

单侧颈动脉重度病变，代偿机制较为复杂，神经科医师应对颈动脉狭窄或闭塞病变有正确的理解和认识，准确判断颅内侧支代偿情况，为制定下一步治疗方案：如颈动脉内膜剥脱、介入治疗及药物治疗等提供临床依据。对于不同患者选择个体化治疗和评估预后起着重要的作用。

［1］张艳玲，迟路湘，陈康宁，等 .数字减影血管造影下 Willis动脉环变异与缺血性脑血管病的关系［J］.第三军医大学学报，2005，27：417－421.

［2］郑宇，华扬，凌晨，等 .颈动脉严重狭窄或闭塞对颅内循环的影响［J］.中国医学影像技术，2004，20：901－903.

［3］North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial（NASCET）Steering Committee.North American symptomatic carotid endartetectomy trial－methods，patient characteristics and progress［J］.Stroke，1991，22：711－715.

［4］李建华，贺能树，孙建中 .颅内交通动脉瘤与 W illis环血流动力学变化的关系［J］.临床放射学杂志，2002，21：19－22.

［5］Yadav JS，Roubin GS，Iyer S，et al.Elective stenting of the extracranial carotid arteries［J］.Circulation，1997，95：376－381.

［6］Thanvi B，Robinson T.Complete occlusion of extracranial internal carotid artery：clinical features，pathophysiology，diagnosis and management［J］.Postgrad Med J，2007，83：95－99.

［7］Romero JR，Pikula A，Nguyen TN，et al.Cerebral collateral circulation in carotid artery disease［J］.Curr Cardiol Rev，2009，5：279－288.

［8］De Silva KR，Silva R，Amaratunga D，et al.Types of the cerebral arterial circle（circle of Willis）in a Sri Lankan population［J］.BMC Neurol，2011，11：5－10.

［9］陈星宇，吉训明，李慎茂，等 .单侧颈内动脉起始段重度狭窄患者侧支循环状态的脑血管造影分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2007，9：823－825.

［10］van Raamt AF，Mali WP，van Laar PJ，et al.The fetal variant of the circle of Willis and its influence on the cerebral collateral circulation［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22：217－224.

［11］Mitchell J.The vertebral artery：a review of anatomical，histopathological and functional factors influencing blood flow to the hindbrain［J］.Physiother Theory Pract，2005，21：23－36.

［12］Li Q，Li J，Lv F，et al.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population［J］.J Clin Neurosci，2011，18：379－83.

［13］房文皓，吕发金，张丽娟，等 .Willis环解剖变异的64层容积CT数字减影血管造影研究［J］.第三军医大学学报，2009，31：1 384－1 387.

［14］Waaijer A，van Leeuwen MS，van der Worp HB，et al.Anatomic variations in the circle of Willis in patients with symptomatic carotid artery stenosis assessed with multidetector row CT angiography［J］.Cerebrovasc Dis，2007，23：267－274.

［15］张众成.80例脑分水岭梗死的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：42－43.