牙髓治疗对引导组织再生术术后疗效的影响分析

江强麟 陶江丰

牙髓治疗对引导组织再生术术后疗效的影响分析

江强麟 陶江丰

目的评估重度牙周炎患者牙髓治疗对GTR术后疗效的影响，探讨牙髓治疗的必要性。方法选取45例牙周炎重度垂直骨吸收的患牙，按牙髓治疗情况分为根管治疗组及对照组。分别在治疗前和术后1年记录牙周袋深度、附着丧失、牙龈退缩并进行比较。结果术前、后自身比较，二组的各项检查指标均有显著性改变(P＜0.05);与对照组相比，根管治疗组牙周袋深度及附着丧失未见统计学差异(P＞0.05)，而龈退缩量有统计学差异。一年后对照组牙髓状况未有变化。结论根管治疗并未能提高GTR术后的临床疗效，GTR术不会引起牙髓状况的改变。

引导组织再生术;根管治疗术;重度牙周炎

重度牙周炎由于牙槽骨的严重破坏，往往伴有牙髓病变、根分叉病变、牙松动甚至脱落，一直以来是治疗中的难点。引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)通过阻挡牙龈上皮在愈合过程中根面生长，引导牙周膜细胞优先占据根面，形成新附着性愈合，是目前公认可获得牙周组织结构和功能重建的最佳方法［1］。然而对于重度牙周炎患牙在GTR术前是否均应行完善的牙髓治疗，存在很大的争议［2］。本研究通过评估牙髓治疗对GTR术后疗效的影响，探讨牙髓治疗的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月至我院门诊就诊的重度慢性牙周炎患者。入选标准:牙周炎病损主要累及前牙或后牙单个牙面，形成两壁或三壁骨下袋，牙周探诊深度(PD)≥6 mm，X线片示牙槽骨垂直性吸收，骨缺损区角度＜60°，深度＞3 mm。排除标准为:①该牙有牙体牙髓疾病。②近12个月接受过牙周治疗。③近3个月接受过抗生素、非甾体类药物治疗。④系统性疾病、妊娠。按上述标准，获得年龄在35～56岁(平均43.4岁)的患者40例，男23例、女17例，共45颗患牙。

1.2 材料 牙髓电活力测试仪(Analytic Technology公司，美国)，医用组织引导再生胶原膜(中国协和医科大学工程研究所)。

1.3 分组和治疗方法 ①牙髓状况评估及分组 在治疗前首先评估患牙的牙髓状况，对有牙髓症状，或电活力测试牙髓活力减弱及X线显示牙槽骨吸收达根尖的患牙行完善根管治疗，根据根管治疗情况，本研究共有10例患者11颗患牙纳入为根管组(RCT组)，其余34颗患牙纳入到对照组。②牙周基础治疗根管治疗后1周，由同一医师完成口腔卫生指导、患牙调牙合、全口龈上洁治、龈下刮治及根面平整。③牙周手术治疗所有患牙按改良Widman法行牙周翻瓣术，内斜切口或保留龈乳头切口尽量多保留牙龈组织，彻底刮除病变肉芽组织，根面平整，在保持牙槽嵴高度的前提下进行牙槽骨修整。EDTA处理根面，生理盐水冲洗术区，胶原膜覆盖缺损区，龈瓣复位、缝合，牙周塞治剂保护术区。④术后护理及维护治疗术后应用抗生素1周，用0.12%洗必泰含漱液含漱2周，术后7 d去除牙周塞治并拆线，教会患者必要的菌斑控制方法。分别于术后1周、2周、1，3，6个月及1年复诊，并给予相应的口腔护理，保证术区牙龈指数＜2。

1.4 术后观察指标及分析 术前及术后1年由同一术者用牙周探针，测量并记录牙周袋探诊深度(probing pocket depth，PPD)，牙龈退缩量(gingival recession，GR)及临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)，牙髓电活力仪测试对照组患牙术后一年的牙髓活力。

1.5 统计学方法 以牙位作为统计单位，检查骨下袋区域，将最深的PD、CAL纳入观察位点，用SPSS 12.0软件分析，组内分析采用配对t检验，组间分析经方差齐性检验后采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

牙髓组织和牙周组织之间存在大量交通途径，除根尖孔外牙髓的侧枝在髓室底及根管任何部位都可能与牙周组织相联系。两者各自的感染和病变，通过这些途径，可以相互影响和扩散。高志荣［3］指出，牙周炎患牙最显著的牙髓病理改变是炎症和坏死，坏死可见于整个牙髓，也可见于某一根髓，而剩余牙髓组织仍能通过另外的根髓获得营养而维持活力。当牙周病变发展达根尖区时，常伴有整段牙髓的坏死。Ricucci等［4］也发现，牙周病损若合并牙髓炎症相比单独牙周炎的患者，会影响牙周治疗的效果。因此，本研究在治疗前即综合评价患牙的牙髓状况，对于有牙髓症状、牙髓活力减退或消失及牙槽骨垂直型吸收达根尖的患牙予完善的根管治疗。同时，在GTR术前予以复查牙片，确认根充完善及根尖区无炎症破坏，消除牙髓感染对GTR术后效果的影响。

由于临床上常不能准确判断牙周病所致的牙髓炎症存在于髓腔或根管内的具体部位，在多数情况下，重度牙周炎患牙并不表现牙髓症状，尤其在多根牙，即使有牙髓慢性炎症、变性等病理改变，牙髓活力检查仍可显示正常。因此，部分学者认为［5］，对于重度牙周炎都应予预防性根管治疗术，以提高牙周治疗的效果。从本研究结果看，未予根管治疗的患牙在GTR术后PPD及CAL水平与根管治疗组相比并无显著性差异，其牙周新附着水平较术前均有明显改善。虽然二组患牙在术后牙龈退缩量有显著性差别，该结果与国外一些研究结果相一致［6］，这与原有病变的程度，术中组织瓣的处理，术后牙槽嵴的进一步吸收稳定、咬合调整、口腔卫生控制等密切相关，但这并未影响术后1年各患牙牙周状况的稳定。因此，对于重度牙周炎在GTR术前予预防性根管治疗术并不能提高GTR术后疗效。

Lacopino等发现［7］，牙骨质是牙周组织与牙髓组织之间的良好阻隔，但在龈下刮治术或手术过程中，牙骨质常常被机械刮除使侧副根管开放，在根尖区，侧支根管的数量及密度增加，常引起牙髓组织不同程度的炎性改变以及退行性变化。本研究在GTR术后一年测量对照组患牙的牙髓活力并未发现活力减弱或消失的情况，未见牙周治疗对牙髓的不良影响。

综合本研究结果，笔者认为，对于重度牙周炎患者，要充分评估牙髓状态，完善的根管治疗并未能提高GTR术后的临床疗效。同时，鉴于根管治疗术后一系列可能的并发症，笔者更倾向于对牙髓组织的保存，然而对于其远期疗效的稳定仍需要进一步研究。

［1］Needleman I，Worthington HV，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects(Review). The Cochrane Library，2012，Issue 4.

［2］Stassen IG，HommezGM，De Bruyn H，etal.The relation between apical periodontitis and root-filled teeth in patientswith periodontal treatment need.Int Endod J，2006，39(4):299-308.

［3］高志荣，史俊南，肖明振.牙周炎对牙髓组织的影响.临床病理学与实验病理学研究.第四军医大学学报，1984，2:129-130.

［4］Ricucci D，Siqueira JF Jr.Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures.JEndod，2010，36(1):1-15.

［5］Jansson，L，Ehnevid，H，Lindskog，et al.The influence of endodontic infection on progression ofmarginal bone loss in periodontitis.Journal of Clinical Periodontology，1995，22:729-734.

［6］Needleman I，Tucker R，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects--a Cochrane Systematic Review.Periodontol2000，2005，37:106-23.

［7］Lacopino AM，Ctdter CW.Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease:recent concepts involving serum lipids.JPeriodontol，2000，71(8):1375.

214400 江阴市人民医院口腔科

表1 病变患牙术前、术后的牙周指标对比(x±s)

注:a与术前相比P＜0.05，b与对照组相比P＜0.05

组别 例数 治疗前(mm)术后1年(mm) PPD GR CAL PPD GR CAL总样本 45 6.93±1.09 1.37±0.68 8.30±1.17 2.56±0.82a2.07±0.73a4.63±1.12aRCT组 11 6.86±1.13 1.28±0.41 8.14±1.78 2.60±1.31a1.37±0.85ab3.97±1.45a对照组 34 6.98±1.25 1.34±0.43 8.32±1.86 2.54±0.97a2.39±0.65a4.93±1.20a

所有患牙手术区域均Ⅰ期愈合，无膜的暴露及感染排斥现象，无材料露出。RCT组及对照组手术前的各项临床指标无明显差异，具有可比性。术后1年二组病例PD和CAL显著降低，GR略有增加，与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。RCT组与对照组之间术后1年的PPD及CAL相比未见统计学差异(P＞0.05)，两组之间牙龈退缩情况的异有统计学意义(P＜0.05)。(表1)。同时，一年后对照组中35例患牙的牙髓活力测试未见有牙髓活力的减退或坏死现象。