三维机械解脱式弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤临床研究

赵峻波 姬馨彤 马小二 薛 俊 冯 兵 范云智

河南焦作市人民医院神经外科二区 焦作 454002

随着神经介入放射学的迅速发展，颅内动脉瘤血管内栓塞治疗已得到了广泛应用，近几年相关技术不断改进，技术成功率与安全性得到了进一步提高，已逐渐成为颅内动脉瘤治疗的首选方法［1-3］。焦作市人民医院神经外科二区自2011-10—2012-10采用EV3公司Nexus系列三维机械手柄可脱式微弹簧圈（3D-MDS）栓塞颅内动脉瘤54 例（55 个），取得满意疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集焦作市人民医院神经外科二区自2011-10—2012-10收治的颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血患者54例，男24例，女30例；年龄36～79岁，平均45.6岁。临床Hunt-Hess分级Ⅰ级10 例，Ⅱ级24 例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。DSA 全脑血管造影共发现55个动脉瘤，动脉瘤大小3～20 mm；瘤颈宽度2～5 mm，≤4 mm 31 个，＞4 mm 24个。36例在3d内对动脉瘤进行栓塞，19 例在出血后3～7d内手术。

1.2 治疗方法 均采用气管内麻醉，经股动脉入路，使用Seldinger技术置入6F 导管鞘。常规行全脑造影后按常规将6F导引管送入患侧颈内动脉岩部，造影选择最佳工作角度，测量动脉瘤直径及测算瘤体、颈比例。在路图指引下将微导管置入动脉瘤腔近1／3处，选择直径略大于或相当于动脉瘤腔最大直径的3D-MDS为第1个弹簧圈，以便于弹簧圈能紧贴瘤壁成篮，然后根据残腔大小选择不同规格的填充弹簧圈，将动脉瘤致密填塞。在弹簧圈置入满意后解脱时使用EV3公司提供的机械式手柄解脱，使用非常方便且稳妥可靠。对于宽颈动脉瘤，通过采用支架辅助技术或双微导管栓塞技术栓塞动脉瘤。术中予以系统的肝素化。

1.3 术后处理 术后常规给予3H 治疗，酌情给予降颅压。对出血量大或出血进入脑室者，术后实施腰大池引流或脑室外引流术，根据病情需要可行颅内血肿穿刺术。

1.4 栓塞结果判定 栓塞满意后经导引导管造影，动脉瘤体及瘤颈完全不显影为完全栓塞；动脉瘤体不显影但残余少部分瘤颈为次全栓塞；残余少许瘤体及大部分瘤颈为不全栓塞。

2 结果

2.1 动脉瘤栓塞程度 本组完全栓塞45个（81.8%），次全栓塞10个（18.2%），无不全栓塞；其中24个瘤颈＞4mm 者完全栓塞18个（75%），次全栓塞6个（15%），其中大型动脉瘤2个，中型2个。

2.2 结果 6 例出现栓塞相关并发症：术中动脉瘤破裂2例，为栓塞过程中发现动脉瘤形态改变1例，造影剂外渗1例，继续在瘤腔内进行精细的致密填塞，完全闭塞动脉瘤，术后复查CT 示蛛网膜下腔出血增加，给予腰大池引流及常规3H 治疗后恢复良好。3 例术中载瘤血管痉挛，经给予动脉内药物扩张及溶栓治疗后1例顺利康复出院，其余2例存有偏瘫。1例出现血管内气体栓塞，系术中全心在手术操作未注意加压灌注肝素盐水所致，术后病人出现意识障碍及频繁癫发作，经积极的对症处理后病人最终恢复良好，随访1年病人能正常工作、生活。6 个月后复查全脑血管造影50例，5例复发，复习DSA 片，发现当时栓塞均不完全，为大部分栓塞，仍有少量对比剂填充瘤腔，经再次使用弹簧圈栓塞后痊愈。随访期间所有病人均未见再出血。

3 讨论

颅内动脉瘤传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭动脉瘤，血管内介入治疗从1974年Serbinenko首先采用可脱性球囊栓塞颅内动脉瘤开始。随着介入材料不断更新和技术进步，血管内栓塞技术现已逐渐成为颅内动脉瘤早期治疗的首选方法［4-5］。

3.1 血管造影和栓塞治疗的时机 颅内动脉瘤破裂后2周内是死亡和致残的高峰期，以前的观点是脑血管造影应在自发性蛛网膜下腔出血的3d内或3周后，那是担心3d～3周是脑血管痉挛的高峰期，血管造影会增加脑血管痉挛的危险，而外科手术风险更大。而早期（出血后72h内）栓塞治疗不但能有效防治动脉瘤再次出血，而且为全面、积极有效地预防治疗SAH 后脑血管痉挛创造了条件。治疗时间越早，并发症发生率越低。因此，只要诊断明确，栓塞治疗原则上越早越好［6］。本组86例均在3d内进行栓塞手术，未发生再出血死亡事件。术后亦能进行积极的3H 治疗，还可行颅内血肿穿刺引流术或腰大池持续引流血性脑脊液而减少血管痉挛的发生率。

3.2 手术要点及术中注意事项 术中可根据术前3D-CTA或DSA 造影提示尽量多角度显示动脉瘤、瘤颈及载瘤动脉，选择最佳角度做好路径图，根据动脉瘤大小、形状及载瘤动脉情况，选择合适的微导管、微导丝并塑形，合理的栓塞策略及选择合适的栓塞材料。在微导丝导引下，将微导管置于动脉瘤体近1／3处，避免微导管头端顶住动脉瘤壁。根据动脉瘤的形状大小，选择合适的弹簧圈进行栓塞。术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛，并避免头端打硬折，栓塞过程中应密切观察导管及弹簧圈变化，尤其在推送弹簧圈时如阻力增大且微导管头逐渐向外移动时应小心操作，必要时撤出弹簧圈，调整导管后再栓塞。第一个及最后一个弹簧圈的选择最为重要。第一个弹簧圈选择与动脉瘤直径相当或略大的弹簧圈，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状，以利于其他弹簧圈在“篮筐”内盘旋及存留，以后弹簧的大小应逐渐变小，直至致密填塞。最后一个弹簧圈应选择柔软、适当短小的收尾，以免诱发已填人的弹簧圈脱出或填塞困难。在每一弹簧圈解脱前后应造影，了解有无弹簧圈脱入载瘤动脉。并为下一步选择合适的弹簧圈提供参考，最终治疗应达到致密栓塞。若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，多见于大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入动脉瘤腔，可用微弹簧圈导引技术，因微弹簧圈比导丝更柔软，且弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小。对于不同形状的动脉瘤，相应的栓塞方法亦有不同。如对长形动脉瘤应由瘤底向瘤颈逐步填塞；对于宽颈动脉瘤，可采用支架辅助、球囊辅助技术。我们在术中弹簧圈置入满意后，使用EV3 公司提供的Nexus系列三维机械手柄解脱弹簧圈，解脱操作方便且稳妥可靠，效果良好。但在使用过程中，在输送弹簧圈时务必注意切勿使输送系统打折。

3.3 并发症的预防及处理

3.3.1 术中血管痉挛：常为SAH 所致.操作时对血管壁的机械性刺激可加重血管痉挛。术中经动脉缓慢注入罂粟碱或尼莫通可缓解。本组患者3例栓塞后造影发现血管痉挛.2例立即动脉注入稀释的尼莫通液.再次造影显示血管痉挛明显缓解，但术后3d出现轻偏瘫；1例发生梗死，经尿激酶溶栓后血管再通，术后恢复良好。

3.3.2 动脉瘤破裂：栓塞术中可导致动脉瘤破裂，这是严重的并发症，常可危及生命。术中动脉瘤破裂发生率2%～4.4%，主要与患者血管条件、导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等有关［7-8］。因此，根据动脉瘤大小形态，选择恰当的弹簧圈有计划地进行栓塞显得非常重要，特别是最后放置的弹簧圈直径和长度要恰当、柔软［9］。本组患者术中动脉瘤破裂2例。术中首先应保持镇静，立即中和肝素，降压，继续栓塞动脉瘤是术中唯一可行的补救措施。

3.3.3 术中气体栓塞：多为人为操作失误所致。1例出现血管内气体栓塞，系术中全心在手术操作未注意加压灌注肝素盐水所致，术后病人出现意识障碍及频繁癫痫发作，经积极的对症处理后病人最终恢复良好，随访1 年病人能正常工作、生活。术后处理：①严密观察神志、瞳孔、生命体征；②常规消炎激素应用3d；③抗癫及防治脑血管痉挛；④可酌情给予降颅压及降血压、催醒治疗；⑤维持水电解质及酸碱平衡；⑥对动脉瘤破裂后行成颅内血肿，行锥颅血肿抽吸或开颅清除血肿；⑦术后积极早期行腰穿脑脊液置换或腰大池持续引流术；⑧如术中放有支架，则需长期行抗凝治疗。

4 结论

弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、高效的治疗手段。当前动脉瘤的栓塞治疗已经逐渐在地市级医院开展，在SAH 急重症患者的及时有效治疗方面有着拯救生命的重大意义。它可使颅内动脉瘤破裂出血的危重患者立即获得准确地诊断和介入栓塞治疗措施，并可能挽救其生命，避免了转往上级医院途中的病情加重风险和保守治疗可能导致的病情恶化以及外科手术所承担的巨大风险。EV3公司提供的Nexus系列三维机械手柄可脱式微弹簧圈操作方便，解脱可靠，效果良好，适宜在临床推广应用。

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