BAEP和TCD在早期诊断后循环缺血中的应用价值

常 琳 吕友梅

安徽淮南东方医院集团总院神经内科 淮南 232001

后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）亦称作椎基底动脉供血不足，约占缺血性脑血管病的20%，临床上比较常见。随着研究技术的进一步深入，目前则定义为后循环的脑缺血发作（TIA）和脑梗死［1-2］，因其界限较模糊，用后循环缺血涵盖两者更有利于临床研究。前者由于临床表现持续时间短暂，头颅磁共振弥散加权成像（DWI）检查通常无异常发现，而后者症状和体征虽持久存在，但早期头颅CT检查未必能见责任病灶，尤其是面对磁共振禁忌证时无法行血管检查，故给诊断带来一定难度。本文通过对62例临床确诊的后循环缺血患者在入院48h内进行BAEP（brainstem auditory evoked potential）和TCD（transcranial Doppler）检查，并与头颅CT 或磁共振结果比较，研究其在后循环缺血早期诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院神经内科收治的62例后循环缺血的患者，男24 例，女38 例；年龄42～84 岁，平均63.5岁。其入组标准符合2006年中国后循环缺血的专家共识：（1）头晕或眩晕，头痛、呕吐；肢体麻木无力或头面部麻木，步态不稳或跌倒；复视，视力障碍。（2）眼球运动障碍，肢体瘫痪、感觉异常，步态或肢体共济失调，构音或吞咽障碍，偏盲，声嘶，跌倒发作，Horner综合征等。（3）有明确的脑动脉硬化基础或经影像学检查有明确的椎基底动脉系统及分支血管狭窄、变细等。（4）排除其他原因所致眩晕，如眼源性、耳源性等。

1.2 方法 （1）BAEP 检查具体操作为：患者取坐位，室温恒定，采用诱发电位仪，按国际10～20系统电极安放法，将记录电极贴于头顶正中Cz，参考电极贴于两侧乳突A1、A2，地线贴于前额Fpz，戴上耳脉。常规采用每秒10次的短声刺激，声强度达到听阈上60dB，单耳刺激，左右耳分别检查，一般短声可由持续0.1ms的方波电脉冲通过屏蔽线诱发耳机发出疏密波来产生。两侧同时记录，放大器的通频带设置在100～3 000Hz，平均叠加1 000～2 000次获得清晰波形，每侧耳重复记录2次，并将2次重复性较好的波形在平均处理后进行测量，必要时让患者服用适量的镇静剂减少机电干扰。（2）TCD 检查具体方法为：患者取坐位，头部轻度前屈，采用TCD 仪，2 Hz探头，经颞窗、枕窗检测双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段和基底动脉的血液动力学指标，如血流速度，音频和流向，并进行实时频谱分析，主要参数指标：平均峰速度（Vm）；收缩期峰流速（Vs）；舒张期峰末流速（Vd）。

1.3 观察指标与正常标准 （1）BAEP 通过测量从刺激开始至Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波峰时间，即为相应波的潜伏期（PL），同时可计算出Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ的峰间潜伏期（IPL）。波幅测量以各波的波峰与其后紧随的波谷之间的电压为准。波峰潜伏期Ⅰ波的正常值为1.98ms以内，Ⅲ波为4.36ms以内，Ⅴ波为6.34 ms以内，Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期应＜2.73 ms，Ⅲ～Ⅴ波峰间潜伏期应＜2.47ms，Ⅲ～Ⅴ波峰间潜伏期应＜Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期。Ⅴ波与Ⅰ波波幅比应＞0.5。（2）TCD 的正常标准为：①左右两侧相应动脉的血流速度大致对称。②脑底各动脉血流速度的高低按正常顺序排列。③同一血管主干上不应有节段性显著流速增减。④血流音频信号、方向正常。

2 检查结果

2.1 BAEP结果 在62例BAEP 检查中，58例出现异常，主要表现为Ⅲ波PL延长5例，Ⅴ波PL延长19例，Ⅰ～Ⅲ波IPL延长11例，Ⅲ～Ⅴ波IPL 延长27例，Ⅰ～Ⅴ波IPL 延长3例，Ⅲ～Ⅴ波IPL 大于Ⅰ～Ⅴ波的IPL16 例，异常率93.5%。

2.2 TCD 结果 在62例TCD 检查中，54例出现异常，主要表现为血流速度增高12例，血流速度降低24例，频谱异常12例，异常率87%。

2.3 BAEP和TCD 结果 两项检查均出现异常59例，总阳性率为95.2%。其中BAEP正常而TCD 异常1例，TCD 正常而BAEP异常2例，

3 讨论

后循环又称椎基底动脉系统，主要是由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉组成，供血脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、颞叶的部分和脊髓［3］。以往由于认识上的局限性，未给予后循环缺血足够的重视。现在普遍认为，后循环缺血导致的头晕或眩晕已经成为临床上的常见症状［4］，而后循环缺血性脑卒中的某些类型由于破坏性强，预后差，严重影响患者生命安全，故其早期诊断意义深远［5-6］。除常规磁共振检查外，BAEP和TCD 技术的不断发展，完善了后循环缺血的早期诊断的全面性，弥补了影像学检查的不足。

BAEP共由7个波组成，分别用罗马数字Ⅰ～Ⅶ命名。对于Cz部位而言，这些电位均是正波。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最恒定，临床意义最大，而Ⅵ、Ⅶ波不十分恒定，故一般不作为临床判断的指标［7］。具体特征如下：Ⅴ波最可靠，是波幅最高的正波，由听觉传导通路的下丘产生的。Ⅳ波通常与Ⅴ波构成一个双峰的复合波，由外侧丘系发生，成为Ⅴ波上升支中的一个偏转。Ⅲ波是夹在Ⅱ、Ⅳ两个相对较高成分之间的波，产生于上橄榄核。Ⅱ波是对侧导联中首个正波，起源于蜗神经核。Ⅰ波是同侧记录到的第一个正波，由刺激同侧的听神经产生，可以确定周围神经有无损害。本组研究数据中BAEP检查的阳性率为93.5%，主要表现为Ⅲ、Ⅴ波PL 延长，考虑脑桥至中脑段的上述核团功能受损害，可能为相应区域血供障碍所致。据文献报道，后循环缺血穿支小动脉病变好发于脑桥、中脑，脑桥短旋动脉供应脑桥基底部的外侧部分［8］，因其发出于基底动脉时多呈直角或钝角，很容易缺血，从而表现为Ⅴ波的PL延长。Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波的IPL分别是低位和高位脑干的传导时间，其延长考虑脑干功能受累明显。由此从实际数据中表明其能敏感地反映脑干缺血的程度和脑干神经核团血液灌流状态的变化，较好的从神经电生理角度反映脑干的功能，从而成为侧面协助诊断后循环缺血的一个证据。

另外，TCD 可动态观察脑底大血管血流动力学改变，是一种操作简便的无创伤性检查。但因无法测定血管内径，故不易检测到小的分支血管的血流情况，单纯操作起来具有一定的局限性［9］。本组研究数据中TCD 检查的阳性率为87%，与国内报道的86%相近［10］。主要表现为后循环血流速度异常和血流频谱形态异常，表明后循环存在动脉粥样硬化和血管狭窄。而后循环缺血的病因就是动脉粥样硬化，机制是栓塞，与此相吻合［11］。通常情况下认为，血流速度增高系动脉狭窄或痉挛、脑血管畸形、侧支循环代偿血流所致，而低流速则由后循环供血障碍引起。

综上所述，MRA、BAEP及TCD 均为评价后循环缺血的重要方法，各自具有优劣势［12］。在后循环缺血的诊断中，磁共振可以为其精确定位，但只能从形态学上明确后循环系统的供血情况，而且有许多禁忌证，比如因金属异物不能耐受或生命体征不平稳的危重患者不宜接受长时间的磁共振检查，但BAEP 能敏感地检测出脑干听觉传导通路的异常，TCD 可了解椎基底动脉系统血液动力学的改变。从本组研究数据中不难得出，联合BAEP 和TCD 诊断后循环缺血的阳性率高达95.2%，比单独行此两项检查的阳性率明显提高，表明BAEP和TCD 配合应用能提高后循环缺血诊断的阳性率，尤其在影像学尚未有改变或无法配合磁共振检查的时候，对其早期诊断有积极而又重要的参考价值。

［1］李焰生.中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45（9）：786-787.

［2］王拥军.短暂性脑缺血发作的新概念［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2005，13（2）：81-88.

［3］曹勇军，刘春风.后循环缺血［J］.中华内科杂志，2006，45（9）：773-775.

［4］戴东璟，桑雄.脑干听觉诱发电位和经颅多普勒超声联合应用对后循环缺血的诊断价值［J］.脑与神经疾病杂志，2010，（1）：46-47.

［5］Caplan L.Posterior Circulation ischemia：then，now，and tomorrow the thomas Willis lecture-2000［J］.Stroke，2000，31（8）：2 011-2 023.

［6］刁剑霞，高政.前循环急性进展性缺血性卒中相关危险因素的分析［J］.中国脑血管病杂志，2008，5（1）：24-26.

［7］Legatt AD.Mechanisms of intraoperative brainstem auditory evoked potential changes［J］.Journal of Clinical Neurophysiology，2002，19（5）：396-408.

［8］席刚明，王伟.后循环缺血的研究进展［J］.郧阳医学院学报，2008，27（6）：565-570.

［9］Aries MJH，Elting JW，De Keyser J，et al.Cerebral autoregulation in stroke a review of transcranial Doppler studies［J］.Stroke，2010，41（11）：2 697-2 704.

［10］孙慧娟，唐丽荣，杨东生.30例后循环缺血患者经颅多谱勒和磁共振血管成像检查结果分析［J］.山东医药，2009，49（3）：107.

［11］Searls DE，Pazdera L，Korbel E，et al.Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry［J］.Archives of Neurology，2012，69（3）：346-348.

［12］高天理，钱怡宁，张茁.弥散加权MRI，DSA，MRA 及TCD对短暂脑缺血发作诊断价值的研究［J］.北京医学，2002，24（5）：291-294 .