多发性骨髓瘤的中医辨证论治

★ 张振会 (河北石家庄平安医院 石家庄050021)

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓内有异常的浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖，引起骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。其临床表现主要有骨痛、贫血、出血、肾功能异常、高钙血症、高粘滞血症、感染、神经系统表现等。国内众多专家一致认为中医药在提高患者生存率、提高生存质量方面显示出很大优势。笔者跟随吴维海、刘清池两位主任医师多年，获益匪浅，现将该病的中医辨证论治总结分析如下。

1 病因病机

多发性骨髓瘤属中医学“痹证”、“骨痹”、“虚劳”等范畴。临床主要表现为骨痛、贫血、出血、感染、全身浮肿等。《中藏经·五痹》曰:“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”说明本病根源在肾，骨痹之发生最常见于腰，即腰骨疼痛。《素问·痹论篇》曰:“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已。”《金匮要略》中记述:“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥。”《素问·病能论》曰:“肾之为病，故肾为腰痛之病也。”肾为先天之本，主骨生髓，藏精主水，藏元阴元阳。明代张介宾《类经图翼·大宝论》中强调“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，惟此一息真阳。”说明了肾脏的重要性。同时孙思邈《千金要方》中也记载了独活寄生汤治疗痹症;《金匮要略》中也有用桂枝芍药知母汤和乌头汤治疗本病的记载。《内经》中指出“风寒湿三气杂至而为痹”。其病因病机主要由于六淫外感、饮食、情志、劳损等原因使阴阳气血失调，脏腑虚损，致气血失和，痰瘀互结，热毒内蕴而成。痰瘀搏结，痹阻经络，气血运行不畅，筋骨失养，则“不通则痛”;患者先天禀赋不足，肾精亏虚，或病久气血不足，肝肾阴亏，脾肾阳虚，气血不达四末，经脉筋骨失于濡养而致周身疼痛，则“不荣则痛”。即为热毒阻络，情志不遂，肝气郁结，则气滞血瘀;脾胃为气血生化之源，主运化，水谷失运，痰湿内聚，则无以生血。脏虚毒瘀日久，故见腰痛、贫血;热毒内蕴，耗伤气血亦可致发热、贫血。即本病为本虚标实证，以肾虚为本，热毒、气滞、血瘀、痰浊为标。因此，笔者的治疗形成了完整的体系即解毒壮骨通络综合治疗骨髓瘤。解毒即理气、活血、化痰、祛湿、清热，壮骨即为补肾，以达通经活络，解除病痛的目的。

2 辨证分型

实证有痰毒瘀阻型、气滞血淤型;虚证包括脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血亏虚型;虚实夹杂证为肾虚血瘀型且最为常见。因此，虚实夹杂为多发性骨髓瘤的基本证型，单纯的虚证或实证较少见。

2.1 肾虚血瘀型

症见:腰膝酸痛，喜柔喜按，乏力，遇劳加重。兼证:五心烦热，颧红，盗汗，畏寒肢冷，面色白光白，五更泄泻，小便不利，心悸，疼痛固定，口干不欲饮，面色晦暗，肌肤发斑。偏阳虚者，舌质淡白有瘀斑或苔滑;偏阴虚者，舌淡红苔少。脉沉细或细数。

2.2 痰毒瘀阻型

症见:胁肋或腰骶部疼痛，拒按，位置较固定，发热，烦躁。兼证:神疲乏力，食少，头晕，耳鸣，失眠，口苦，便秘。舌暗红苔腻，弦滑。

2.3 气滞血瘀型

症见:胸胁胀痛，腰痛，病情常随情绪而起伏。兼证:失眠，健忘，纳呆，体倦乏力，面色无华。舌质紫暗或瘀点、瘀斑，弦或涩。

2.4 肝肾阴虚型

症见:腰腿酸软，隐隐作痛，乏力，小便短少。兼证:五心烦热，颧红，盗汗，面白，头晕目眩，失眠，耳鸣，咽干口燥，可见出血之象。舌质红苔少，脉弦细数。

2.5 脾肾阳虚型

症见:腰膝酸痛，畏寒肢冷，面色晄白光白或晦黯。兼证:唇甲苍白，头晕目花，神疲乏力，耳鸣心悸，食少便塘。舌淡胖苔薄白，脉沉细。

2.6 气血亏虚型

症见:腰背酸痛，肋痛隐隐，面白，乏力。兼证:头晕，自汗，纳差，心悸，气短，动则加剧。舌质淡苔薄白，脉滑大或沉细。

3 处方用药

3.1 肾虚血瘀型

治宜壮腰健肾活血化瘀。予地黄饮子合活血效灵丹加减，药用:熟地、山萸肉、肉苁蓉、当归、石斛、五味子、石菖蒲、玄参、知母、丹参、仙灵脾、远志、附子、巴戟天、制乳没等。方中甘温的熟地与酸温的山萸肉相配，补肾填精;肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾温肾壮阳;配以大辛大热之附子，力量更强;石斛、五味子、元参滋阴敛液，壮水以济火;石菖蒲、远志开窍化痰，交通心肾;当归、丹参、制乳没活血而祛瘀，两方合用，标本兼用，培补先天之本，兼以化瘀，以便早愈。

3.2 痰毒瘀阻型

治宜清热解毒活血祛痰。予清瘟败毒饮合涤痰汤加味，药用:制半夏、茯苓、陈皮、石菖蒲、白花蛇舌草、当归、丹参、竹茹、枳实、生地、生石膏、黄连、栀子、黄芩、连翘、知母、丹皮等。方中黄连、栀子、黄芩清三焦之热;辅以生地、知母、白花蛇舌加强清热解毒之功;半夏、茯苓、陈皮健脾化湿;配以石菖蒲、竹茹、枳实化痰和胃，当归、丹参补血活血，两方合用祛邪之力更强。

3.3 气滞血瘀型

治宜活血化瘀，理气止痛。予血府逐瘀汤加减，药用:当归、生地、桃仁、红花、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、陈皮、淮山药、土元、水蛭、香附等。本方由四逆散合桃红四物汤加味而成，四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降，陈皮、淮山药健脾胃，土元、水蛭、香附加强化瘀理气止痛之功。

3.4 肝肾阴虚型

治宜滋阴补肾柔肝止痛。予六味地黄丸合一贯煎加味，药用:生熟地、山萸肉、淮山药、丹皮、泽泻、茯苓、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、川牛膝、龟板胶、菟丝子等。方中熟地滋肾填精为主药，山萸肉固肾益精，淮山药滋补脾阴，固摄精微，茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮泄肝肾火热，共凑滋阴补肾;龟鹿二胶为血肉有情之品，俊补精髓;枸杞子补肾益精，养肝明目;沙参、麦冬、当归益阴养血而柔肝，佐以川楝子疏肝泄热，理气止痛;在补阴药中酌加菟丝子、川牛膝，取“阳中求阴”之义。

3.5 脾肾阳虚型

治宜健脾补肾养血止痛。予右归丸合补气运脾汤加减，药用:附子、肉桂、鹿角胶、熟地、淮山药、枸杞子、杜仲、菟丝子、山萸肉、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、姜黄、郁金、当归等。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中之元阳，温里驱寒;熟地、山萸肉、淮山药、枸杞滋阴益肾，养肝补脾，填精益髓;取“阴中求阳”之义，菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝;当归、姜黄、郁金活血补血;黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏健脾胃，益气血，共同调理先后天之本。

3.6 气血亏虚型

治宜益气养血健脾止痛。予气血并补荣筋汤，药用:人参、黄芪、炒白术、当归、白芍、熟地、茯苓、黄精、阿胶、丹参、蒲公英、半枝莲、菟丝子、秦艽、蜂房、豨俭草等。方中人参、黄芪大补元气;白术、茯苓健脾益气;当归、熟地、白芍补血活血;又以蜂房、豨俭草、秦艽、丹参活络导滞通经，宣痹止痛;蒲公英、半枝莲清热解毒;菟丝子补肝肾，强筋骨，则气血得以补，诸筋以荣，筋络通畅，而病情缓解。

4 总结

多发性骨髓瘤属于惰性肿瘤，起病隐匿，疾病表现不一，进展相对缓慢，临床容易误诊误治。西医多采用放化疗、单克隆抗体、疫苗、自体造血干细胞移植等治疗，有效率及治愈率均较低，难以取得长期缓解，同时化疗药物毒副作用较大，损伤机体免疫力，经济花费较高，生活质量较差。中医药在治疗上发挥了独特优势，减轻了放化疗的毒副作用，配合减低剂量化疗药物，能够提高机体免疫力，改善临床症状，延缓疾病进展，提高生活质量。辨证是治疗的前提，合理选方用药，以解毒壮骨通络为大法，随症加减，为治疗多发性骨髓瘤带来了新的希望。