CRRT 治疗慢性肾衰竭合并心力衰竭的疗效

程 静，闵宝妹

（南昌大学第一附属医院血液透析室，南昌 330006）

心力衰竭是慢性肾衰竭患者常见的严重并发症，也是最常见的死亡原因［1］。慢性肾衰竭合并心力衰竭患者，由于存在绝对或相对透析不充分、营养不良及贫血等多种因素，往往常规抗心力衰竭治疗，包括去除诱因、休息、氧疗、强心、利尿及扩张血管等，效果不理想。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT) 是指每天24 h 或接近24 h 连续进行血液净化，以替代肾脏功能的治疗方法。 它可调节体液电解质平衡，清除各种炎症介质、代谢产物、体内毒素、水分、药物和各种致病性生物分子，并能保持心功能的相对稳定，对血流动力学影响小。 有文献［2］报道，CRRT 较适用于顽固性心力衰竭患者。2012 年5 月至2013 年1 月，笔者对20 例慢性肾衰竭合并心力衰竭患者采用CRRT治疗，均取得了较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在南昌大学第一附属医院住院的慢性肾衰竭合并心力衰竭患者40 例，均符合慢性肾衰竭及心力衰竭的诊断标准［3-4］。 将40 例患者按治疗方法的不同分为2组：CRRT 组20 例，男14 例，女6例；年龄25～75 岁，平均（42.6±5.3）岁；病程2 个月～12 年，平均（3.5±2.2）年。 原发病：高血压肾病9 例，糖尿病肾病5 例，多囊肾1 例，慢性肾炎5 例。 按文献［4］的K/DOQI 慢性肾脏病（CKD）分期：CKD 4期2 例，CKD 5 期18 例。 按文献［5］的美国纽约心脏病学会（NYHA） 心功能分级：NYHA Ⅲ级13 例，NYHA Ⅳ级7 例。 普通血透组（IHD 组） 20 例，男13 例，女7 例；年龄23～80 岁，平均（48.9±9.6）岁；病程3 个月～11 年,平均（3.3±1.2）年。 原发病：高血压肾病8 例，糖尿病肾病4 例，多囊肾1 例，慢性肾炎7 例。 按CKD 分期：CKD 4 期3 例，CKD 5 期17 例。 按NYHA 心功能分级：NYHA Ⅲ级15 例，NYHA Ⅳ级5 例。2组患者的性别、年龄、病程和原发病、CKD 分期及NYHA 分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

CRRT 组采用连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗。使用瑞典Gambro 公司的AK 200 S 血液透析机，以及配套的Prisma M100 滤器及管路（面积0.9 m2，AN 69 HF 空心纤维)。血流量180～200 mL·min-1，置换液流量2 000～2 500 mL·h-1，透析液流量1 000 mL·h-1，脱水量根据患者的容量负荷来定， 并采用肝素抗凝，均根据患者的凝血功能而定。 1）全身肝素抗凝法：首剂量20 mg，其后追加5 mg·h-1；2）低分子肝素钙抗凝法：首剂量4 000 U，4～6 h 后追加2 000～4 000 U。 治疗时间10～12 h·次-1，每日或隔日1 次。治疗1 周。

IHD 组采用间歇性血液透析治疗。 采用血液透析机，以及配套的Polyflux 14L 透析器。血流量180～200 mL·min-1，透析液流量500 mL·h-1，脱水量根据患者的容量负荷来定，并采用肝素抗凝，其使用方法同CRRT 组。治疗时间4 h·次-1，每日或隔日1 次。治疗1 周。

1.3 观察指标及心功能改善疗效判断标准

观察2组患者治疗前、治疗1 周后血气分析指标（pH、SpO2）、血生化指标（血肌酐、血钾及血钠）和使用心电监护仪，并记录2组患者的呼吸、心率（HR）及血压（SBP、DBP）的情况；2组患者治疗1 周后心功能改善的临床疗效情况。

心功能改善疗效判断标准：显效为心功能改善达Ⅰ级；有效为心功能改善达Ⅱ级；无效为未达到有效标准，或进一步恶化。 总有效率=（显效+有效）例数/治疗总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者治疗前呼吸、HR、SBP、DBP、pH、SpO2、血肌酐、血钾及血钠水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 2组患者治疗1 周后，均出现HR 减慢，血肌酐下降，SpO2上升，电解质恢复正常。 与IHD 组比较，CRRT 组治疗1 周后呼吸、HR、SBP、DBP、pH、 血钾及血钠无明显变化 （P＞0.05），SpO2明显改善、血肌酐下降缓慢（P＜0.05）。 见表1。

表1 2组治疗前后呼吸、HR、血压、血气分析及血生化指标的比较

CRRT 组患者治疗1 周后心功能改善总有效率明显高于HD 组（P＜0.05）。 见表2。

表2 2组治疗1 周后心功能改善疗效的比较 例

3 讨论

心力衰竭是慢性肾衰竭严重的并发症,是终末期肾病患者最常见的死亡原因之一［5］，其原因包括：顽固性高血压、严重水钠潴留、重度贫血、透析相关因素、甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱及代谢性酸中毒［6］等，而心力衰竭由于心输出量减少，引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，肾血管收缩，肾脏灌注不足，易出现肾功能损伤或加重，导致水、钠潴留。 通常对利尿剂治疗不敏感，导致心脏容量负荷增加，加重心力衰竭。 心输出量进一步减少，进一步损伤肾功能，形成恶性循环［7］。因此，临床病死率极高，常使临床医生束手无策。 自从血液净化技术，尤其CRRT 用于非肾脏疾病治疗以来，明显提高了危重患者的成活率，为临床医生提供了一种有效的抢救措施［8］。

普通血液透析与CRRT 均可纠正酸碱紊乱，调节电解质平衡，清除代谢毒素，减轻容量负荷，从而改善机体内环境，使临床症状得以缓解，心力衰竭得以纠正， 但普通血液透析清除患者体内大量液体、体内毒素是在短时间内进行，会造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。 CRRT 是一种在体外持续进行的体外血液净化治疗技术。 CRRT 是模拟肾小球的工作方式，能够在短短的几小时，甚至几天的时间内，不断地清除、过滤掉体内多余的水分及毒素，通过调节酸碱、电解质平衡来维持内环境的稳定［9］。 除此之外，CRRT 还能清除细胞因子和炎症介质，间接纠正血液动力学和内环境异常，改善组织氧代谢［10］。CRRT 的等渗超滤有利于血管再充盈，肾素-血管紧张素系统、细胞外液渗透压稳定。 因此，能较好地维持血流动力学的稳定［11］。

本研究观察的结果提示，CRRT 在清除体内毒素及纠正电解质紊乱的作用与HD 相当，但对组织缺氧及心功能的改善CRRT 治疗优于IHD，且对血压影响较小，血流动力学更为稳定。 因此，慢性肾衰竭合并心力衰竭时，CRRT 是一项可选择的、安全及有效的治疗手段，对于重症患者尤为适用。

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