进展型脑梗死的CISS分型及预后分析

赵松耀 崔亚平 汪桂青 王妮妮 秦晓明 尹刘杰 窦海玲 陈 洁

郑州市中心医院神经内科五病区 郑州 450007

进展型脑梗死一直是脑卒中临床常见的、倍受关注的问题之一，亦是神经内科临床医患矛盾及纠纷的重要因素，脑梗死进展直接影响预后。对进展型脑梗死，由于多数病人在入院后病情仍在发展，期盼着有效的治疗。抗血小板聚集、抗凝、溶栓、强化降脂或扩容治疗等，各种治疗手段的优劣及如何合理化选择始终是困扰临床神经科医师的重要课题。

国内目前对进展型脑梗死中国缺血性卒中亚型分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型及预后的研究尚无前瞻性大样本资料，尚缺乏有关进展型脑梗死不同CISS分型治疗的前瞻性大样本研究。本研究分析进展型脑梗死的CISS分型及不同分型之间预后的差异，为进一步临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续登记2011－05—2012－05在郑州市中心医院神经内科入院的急性缺血性脑卒中患者。将符合进展型脑梗死标准的患者根据血管病危险因素、梗死类型及辅助检查进行CISS分型。

根据第4届全国脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，制定进展型脑梗死纳入标准如下：发病后6h～7d，虽经临床干预但病情仍持续加重，且符合下述之一：（1）瘫痪肢体肌力较人院时下降2级以上（包括2级）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评分升高2分以上（包括2分）。

1.2 研究内容

1.2.1 登记一般项目及辅助检查资料：登记性别、年龄等一般资料及缺血性脑卒中可能的危险因素：高血压、糖尿病、心脏疾患、血脂异常、脑卒中或短暂性脑缺血病史、周围血管病史、吸烟史、饮酒史、卒中家族史及入院初次血压、血糖、血肌酐、甘油三脂、总胆固醇、同型半胱氨酸、C反应蛋白、红细胞压积、血小板计数、纤维蛋白原及彩超检查（心脏、主动脉弓、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉）、TCD、影像学检查（CT、MRI、脑血管造影、CTA、MRA）、红细胞沉降率、类风湿因子、ANA抗体谱等。

由两位提前经过培训的神经内科医师于入院当天及病情变化时依据NIHSS评价患者神经功能缺损程度。

1.2.2 登记并发症：包括并发感染（呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染）、其他并发症（消化道出血、继发性癫、中枢性高热、静脉血栓、电解质紊乱、颅内高压／脑疝、急性肾衰、心衰等）。

1.3 随访 由未参加纳入及不知道患者情况的神经内科住院医师经统一培训后承担随访工作，采用电话、信件、家访或门诊复诊等方式，在发病后6个月对所有入选的患者进行随访，了解所有患者死亡、残疾情况。卒中预后评价指标：（1）死亡：包括死亡时间和死因。（2）死亡／残疾：残疾定义为日常生活依赖他人，根据mRS量表，mRS评分≥3分表示依赖［1］；死亡／残疾定义为死亡和残疾例数之和。

1.4 统计学方法 利用SPSS 13.0统计软件包对资料进行logistic多元回归分析。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入符合标准的252例缺血性脑卒中患者，男151例，女101例，男女比为1.51∶1；年龄24～95岁，平均（64.37±13.36）岁。

2.2 CISS分型各亚型构成比例 大动脉粥样硬化145例（57.54%），心源性脑卒中25例（9.92%），穿支动脉病变70例（27.78%），其 他 原 因 10 例 （3.97%），不 明 原 因 2 例（0.79%）。

2.3 进展型脑梗死CISS分型与预后 对252例进展型脑梗死患者发病6个月后进行随访，共失访12例，失访率4.8%，总体失访率较低。

进展型脑梗死5个亚型中，心源性脑卒中预后最差，病死率33.3%，死亡／残疾率高达61.9%，其次为大动脉粥样硬化，病死率21.4%，死亡／残疾率高达42.9%，穿支动脉病变及其他原因预后相对较好，病死率分别为14.9%和10.0%，死亡／残疾率比例分别为25.4%和20.0%。与其他原因亚型相比，大动脉粥样硬化及心源性脑卒中亚型病死率、死亡／残疾率差异有统计学意义（P＜0.05），穿支动脉病变亚型比较差异无统计学意义。详见表1、表2。

表1 进展型脑梗死CISS各亚型6个月病死率比较

表2 进展型脑梗死CISS各亚型6个月死亡／残疾率比较

3 讨论

目前，临床已有的脑梗死分型有基于病因、病理生理为基础的TOAST分型及随后的2005年美国SSS－TOAST分型、2007年韩国改良－TOAST分型；还有根据脑血管疾病引起最大功能缺损时的临床表现为依据的OCSP分型等［2－6］。

随着医学影像技术的不断快速发展，如多排CT、MRA、CTA、DSA、CT灌注成像、高分辨率 MRI／MRA、经食道超声以及心脏磁共振成像、TCD微栓子监测的出现，使得许多以前无法分辨的病变和模棱两可的病灶可以清楚显示，在这样的背景下，新的卒中分型标准（CISS）适时提出。

中国缺血性卒中亚型（CISS）是以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良－TOAST分型的某些理念，结合穿支动脉病理及近年来大动脉粥样硬化型脑梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS。病因及发病机制分型诊断的目的是为了指导规范治疗［6］。

本研究前瞻性、连续纳入急性缺血性脑卒中患者，将符合进展型脑梗死标准的患者进行CISS分型。通过分析我们看到进展型脑梗死中大动脉粥样硬化型所占比例最高，其次为穿支动脉病变，提示动脉到动脉再栓塞、低灌注未纠正、动脉粥样硬化斑块持续蔓延发展可能是急性脑梗死早期进展的主要原因，我们的后续研究会纳入更多病例，希望能进一步揭示脑梗死进展的具体机制。

相对于在一般急性缺血性脑卒中所占的比例，心源性脑栓塞在进展型脑梗死中的比例较高，占9.92%，且统计显示多在发病1周内病情进展，这很可能与发病6～24h后脑组织肿胀有关；心源性脑栓塞预后最差，这与神经缺损程度较重，且早期并发症比例较高密切相关。本研究中穿支动脉病变亚型比例达27.78%，我们推测可能与影像学检查的局限性有关，大部分患者未进行DSA及高场强MRA检查，而是采用64排CTA；我们推测临床上彩超或TCD检查未发现的粥样硬化斑块、狭窄，应用CTA、高场强MRI或DSA可能会有发现，这会降低穿支动脉病变组的比例，而增加大动脉粥样硬化亚型的比例。

通过分析进展型脑梗死患者不同分型，我们下一步拟针对不同分型设计随机对照临床试验，比较不同治疗手段如抗血小板聚集、抗凝、溶栓、强化降脂或扩容治疗的疗效及预后，为进展型脑梗死患者的循证治疗提供依据。针对不同分型开展循证治疗，这将为进展型脑梗死患者治疗节省巨大的费用支出，并将取得良好的社会收益。

［1］Erkinjuntti T，Bowler JV，Decarli CS，et al.Imaging of static brain lesion in vascular dementia：implications for clinical trials［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord，1999，13（3）：81－91.

［2］王建民，辛秀峰，徐安定，等 .缺血性脑卒中NEW－TOAST病因学分型及与预后关系的研究［J］.中国临床神经科学，2012，20（1）：72－77.

［3］吴丽峨，刘鸣，张月辉，等 .缺血性脑卒中TOAST病因分型和预后［J］.中华神经科杂志，2004，37（4）：292－295.

［4］Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism［J］.Eur Neurol，2007，57：96－102.

［5］何文龙，高重阳，赵建民 .缺血性脑卒中OCSP分型及其与预后关系的分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）：24－25.

［6］Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification［J］.Front Neurol，2011，2：6.