肥胖患者急诊腹腔镜手术的麻醉处理分析

李晓培

湖北省公安县妇幼保健院麻醉科，湖北公安 434300

随着生活水平的不断提高，人类运动量的较少，在我国以及全世界肥胖人群都以高速度增长，威胁着人类健康。多数肥胖人群都合并有各种代谢性疾病、高血压及心血管疾病。腹腔镜手术是目前飞速发展的手术项目，具有创伤小、恢复快等优点。但是对于肥胖病人而言，在开展腹腔镜手术时，其麻醉的处理存在着相对于普通病人更多的困难，对于麻醉师来说，肥胖病人在麻醉处理的特殊性上就要求我们麻醉队伍对肥胖病人做更为详细的术前评估以及术中和术后的管理，妥善处理各种肥胖病人麻醉过程中的困难。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2008年1月—2012年1月于该院行腹腔镜手术的肥胖急腹症患者，共200例，年龄37.6~64.1岁，平均50.5岁，其中男性146例，女性54例，体重指数在30.1~35.0，平均32.6。200例病例中，各患者血常规、肝肾功能、肺功能、血气和心电图电解质均无异常情况。另外200例病例中行腹腔镜胆囊切除术的病例最多，有151例，其他49为腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转摘除术和腹腔镜卵管妊娠摘除术。

1.2 方法

患者术前进行术前评估，详细询问患者病史，认真给予体格检查，可根据患者的情况适当给予H2受体阻滞剂以减少胃酸的产生，或者还可以在无禁忌的情况下给予适量阿托品，减少气道分泌物，等等，这些都可有效的降低麻醉过程中并发症的发生。

在患者推入手术室后常规开放肘前静脉给予输入林格氏液，同时监测心电图、血氧饱和度和无创血压，并且即刻给予流量为6 L/min的面罩吸氧。对患者进行插管困难程度，头颈活动度和开口度的评价。采用咪唑安定，芬太尼，丙泊酚和罗库溴铵贯序注入，注入剂量分别为0.03~0.04 mg/kg，2~4 ug/kg，1 mg/kg，50 mg。在这些药物注入后插入ID=7.5#的气管导管连接麻醉剂进行机械通气，气管导管的插入采用的是McCOY3型纤维喉镜。对于张口度小于1.5 cm或者下颌退缩严重、下颌活动度小于5 cm或者头颈屈伸最大活动度小于90°等等此类极度困难[1-2]的患者的插管应该选用纤维支气管镜引导插管的进行。术中采用麻醉深度监测仪（Mode.A-line；美国）监测麻醉的深度，保持BIS在20上下。根据监测PETCO2调整设定呼吸参数。术中采用丙泊酚的泵入和七氟醚的吸入维持麻醉，如有必要还可以根据具体情况间断给以阿曲库铵静注维持肌肉松弛。手术开始后建立CO2人工气腹，维持气腹压力在12~16 cmH2O，气腹后，膈肌上升导致患者气道阻力明显的升高，CO2分压上升，因此有必要将呼吸机的参数VT由6~8 mL/kg下降到5~6 mL/kg，F由12次/min升高到15~16次/min，I:E可继续维持在1/2，以便于使气道压力小于30 cmH2O。监测患者血气，根据血气结果适当调整呼吸参数，维持PaCO2正常。

1.3 记录指标

整个手术过程中对手术时间、气腹时间、术后苏醒时间（手术结束至呼唤患者能睁眼的时间）、拔管时间和进入麻醉恢复室时间进行记录。

2 结果

200例肥胖患者急诊腹腔镜手术均顺利完成，安全平稳的送返病房。200例患者的术后苏醒时间为12.1~19.2 min之间，平均14.9 min；拔管时间在20.4~31.0 min之间，平均25.4 min；进入麻醉恢复室的时间为31~55 min，平均45 min，三指标均比普通无肥胖的患者要明显延长。200例肥胖病例的手术时间为60.8~66.5 min，平均62.7 min；气腹时间为27.0~42.6 min，平均36.7 min，与普通无肥胖患者相比较也存在明显的延长。

3 讨论

肥胖一词源于拉丁文，是指一个人的脂肪程度增加到与正常身心健康和正常生活相抵触即是肥胖的开始。肥胖的诊断标准可根据体表面积指数（Body Mass Index，BMI）来诊断，BMI＝体重（kg）/身高2（m2），BMI在20~25时为正常，25~30为低度危险，30~35为中度危险，35~40为高度危险，超过40为超高危险。肥胖很容易引起血流动力学的改变和呼吸系统的问题。脂肪压迫胸椎后突、腰椎后突使肋骨的运动受到限制，胸廓顺应性降低呼吸做功增加，呼吸氧耗增加[2]；脂肪堆积还可使膈肌上台，上下移动受限，肺活量下降，VA/Q比例失调，PaO2下降，SaO2下降，并且脂肪组织代谢活动相对活跃，增加氧耗和二氧化碳的产生，这使得氧储备量进一步降低，降低缺氧耐受。

对于肥胖患者来说气管插管是比较困难的，因此在本次研究中选择采用纤维支气管镜引导下插管，观察导管口所在位置，发现其前端基本位于声门口外，这说明应用鼻咽通气可使舌体位置正常，避免咽腔组织对声门的梗阻，保持呼吸通畅，改善缺氧[3]。

对肥胖患者给予术前检查十分必要。包括血常规、肝肾功能、肺功能、电解质、酸碱平衡凝血参数、心电图等等。另外动脉血气分析也是必不可少的。其中肺功能和血气分析不仅需要检测坐位时的肺功能和血气还需要检测仰卧位的肺功能和血气，因为对于极度肥胖的患者由于存在氧储备少，肺功能储备降低，坐位和仰卧位的血气和肺功能相差较大。由于大多数的麻醉药物代谢是通过肝肾代谢，因此肝肾功能的评估检查也是十分必要，如若合并肝肾功能不全，则在麻醉药物的选择上就需要特别注意。

本次研究的200例肥胖病例麻醉药物肌松药均选用阿曲库铵，因为阿曲库铵只10%~20%是通过肝肾代谢[4]，大剂量使用不易在体内蓄积，不易导致肌松消除的延迟和病人苏醒时间的延长。

肥胖患者对体位的要求也和普通病人有差异，由于肥胖患者仰卧位时耗氧量相对显著增加，病人对仰卧位耐受力低，将手术台轻度左倾避免压迫下腔静脉。肥胖病人由于脂肪含量相对较高，因而体内含水量较普通人群高，再者肥胖病人的手术技术困难，增加了出血量，延长了手术过程，因此应该注意液体的补给。术中我们采用林格氏液进行补液。

U型阿片受体激动剂瑞芬太尼由于其在人体内1 min左右就能迅速达到血-脑平衡，起效快，作用时间短，停药5~10 min药效消失，不产生蓄积效应而在本次研究中选为这200例病例的镇痛药物。丙泊酚麻醉效果起效迅速，仅需大约30~40 s，麻醉时间短，代谢迅速，在通常的维持状态，单次重复注射或者连续静脉注射均未见明显的蓄积。选用七氟醚作为本次研究中的吸入麻醉药。诱导和苏醒均较快，麻醉深度易控制。

由于肥胖患者脂肪组织的含量过高，对麻醉药物的使用剂量不易把握，因此在本研究中尽量选用半衰期短不易蓄积且脂肪分布少的麻醉药。通过各种麻醉药物的复合应用，不仅达到麻醉效果，并且避免药物蓄积发生危险。另外肥胖患者在手术结束后不能立即拔管。丙泊酚虽然在维持状态下无蓄积但是在大量应用时还是会有一定的蓄积，早期使用大量拮抗药物促醒拔管是不可行的，因为此时的清醒只是药物拮抗的暂时恢复意识，因此必须保证一定时间的排泄，待药物清除至一定程度再行拮抗。肥胖患者胃内压较普通患者的高，易发生返流误吸，所以一定要等患者甚至清楚之后才可安全拔除气管导管。

综上，肥胖患者行急诊腹腔镜手术，在病情允许的情况下，应该充分对患者的状况进行评估，完善各项检查。确保静脉穿刺的准确，稳定利索的给予气管插管，采用特殊体位联合使用半衰期短的麻醉药物，晚拔管，轻加压，细观察，以保证肥胖患者急诊手术的安全。

[1]安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术出版社，1999，372－403.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1630－1631.

[3]王玉珍，王银孩，魏雁林.使用口咽通气管缓解昏迷病人舌后坠[J].南方护理学报，2001，8（4）：30.

[4]罗善红.肥胖患者急诊腹腔镜手术的麻醉处理[J].浙江创伤外科，2011，16（3）：346.