临床上抗生素合理使用的探讨

高 峰

铁岭卫生职业学院辽宁铁岭，辽宁铁岭 112000

抗生素过去曾称抗菌素，是细菌、真菌、放线菌等微生物在其生命活动过程中产生的代谢产物，对各种致病微生物有强大的抑制和杀灭作用，在很低的浓度下亦可选择性地杀灭他种生物或抑制其功能。抗生素主要采用微生物发酵的方法进行生产，如四环素、青霉素等；也有少数抗生素如甲矾霉素、氟苯尼考、氯霉素等可用化学方法合成。此外，把天然抗生素经分子结构改造或以微生物发酵产物为前体生产了大量半合成抗生素，如头孢菌素、氨节青霉素等[1]。

1 预防用抗生素的使用范围

抗生素是抵抗致病微生物的药物。现在发现的抗生素（antibiotics）有6000余种，其中大多数是由微生物产生的。抗生素在微生物的生命活动中既不参与构成细胞结构，也不是细胞的贮存养料；对产生抗生素的微生物菌体本身无害，但对其他微生物则有专一性的作用——即使有效浓度很低，也能够抑制敏感菌种的生长和代谢活性或使其致死。抗生素不同于一般消毒剂或杀虫剂，它主要干扰细胞的生理代谢（包括酶活性），使细胞不能以正常途径维持其生命活动而停止生长甚至死亡，因此，抗生素的作用也就消失。抗生素的作用对象有一定的范围，这种作用范围就称为该抗生素的抗菌谱。可作用于多种微生物的称为广谱抗生素，如土霉素、四环素等。主要作用革兰氏阳性菌或阴性菌的称窄谱抗生素，前者如青霉素，后者如多黏菌素[2]。

预防用抗生素的使用范围主要包括：①风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。②风湿性或先天性心脏病人进行手术前后用青霉素G或其他适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。③感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素。④战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。⑤结肠手术前采用卡那霉素、新霉素等作肠道准备。⑥严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。⑦慢性支气管炎及支气管扩张症患者，可使用预防性抗生素。

2 细菌耐药性的发生机制和耐药机制

（1）细菌耐药性的发生机制①突变耐药性是染色体DNA自发突变的结果，也可因一些物理、化学因素作用诱导突变形成。β-内酰胺酶基因突变，使酶活性增强，导致细菌耐药；另外，膜通透性减小，限制药物进入细胞以及药物靶位的改变也是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行[3]。②质粒介导质粒是细菌拟核区外的DNA，耐药质粒广泛存在于革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。如葡萄球菌有些菌株抗青霉素是由于产生青霉素酶，使青霉素遭受破坏而失去抑菌作用。已经形成的耐药菌株在自然选择中耐药性不断增强，进而使耐药因子增多，造成多重耐药性。含有多种耐药基因质粒的细菌可通过变形、转导变异及接合交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒，不但能传给后代，还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。（2）细菌耐药性的耐药机制①细菌耐药的主要形式：第一，细菌细胞膜通透力下降，进入细胞内的抗生素减少；第二，进入细胞内的抗生素主动向外泵出；第三，靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；第四，对β－内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生β－内酰胺酶水解破坏内酰胺环，而使其失效。常见的革兰氏阴性菌产生的内酰胺酶有二种：一是β－内酰胺酶，二是头孢菌素酶或称BushI型酶。②特殊耐药类型：甲氧西林耐药株（mRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌—表皮葡萄球菌（mRC—NS）由于其潜在的抗性基因编码产生抗性物质，对抗菌药物的亲合力降低，导致对多种抗菌药物产生耐药性；超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类（三代头孢）和单环类抗生素；易产生ESBLS的菌株为肺炎克菌、伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌（亚胺培南）[4]。

3 抗生素的联合应用

按抗生素的作用性质可分为四类，分别是：①繁殖期杀菌剂：有B一内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。联合应用抗生素目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类的抗生素联合应用可产生迥然不同的效果：协同、累加、无关或拮抗作用。实验表明两种抗菌药物联合应用时，约25%发生协同作用，60%～70%为无关或累加作用（大多数为元关作用），而发生拮抗作用者仅占5%～10%。繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；速效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，速效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与速效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、速效抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用[5]。

4 加强临床上抗生素的合理使用

使用抗生素治疗疾病，首先要针对病因，按照疗程，不要随便延长用药时间，更不能疗程不足就停药。合理应用抗生素应注意以下几点。

一般感冒及流感绝大多数是由病毒引起的，没有必要使用抗生素，用了也无效。

猩红热、急性化脓性扁桃体炎应首选青霉素治疗，不仅对疾病本身有效，还可以预防风湿病及肾炎等并发症的发生。

抗生素药物用来预防感染效果可疑，甚至可导致耐药细菌的继发感染，应避免滥用。风湿热病儿可使用青霉素预防链球菌感染，在流脑、猩红热流行时可服用磺胺类药物预防。

能用一种抗生素治疗的疾病，就不要盲目地加用另一种抗生素，因为有些抗生素作用互相抵抗，对人体产生危害，并可产生耐药性和不良反应。如青霉素、链霉素、头孢菌素会造成过敏性休克、药物热、皮疹、血管神经性水肿、血液恶病质、胶原性疾病等过敏反应。其中以迟发性过敏反应危险最大，因常被疏忽而造成无法弥补的危害[6]。

不要任意加大抗生素的用量，加大用量虽然可提高疗效，但药物的用量过大，会导致病儿药物中毒。很多抗生素的有效剂量与中毒量之间的安全范围很小，稍一过量就会中毒。肝肾功能不好的病儿尤其要慎用，因为抗生素进入机体后大多经肝脏解毒，肾脏排泄，如肾功减退。药物排泄速率减慢，药物就会在体内蓄积，甚至发生。如达克宁（硝酸咪康唑）霜为广谱抗真菌剂；全身感染由白假丝酵母菌、新型隐球菌等引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，可危及生命，治疗药物主要为两性霉素B、咪唑类和三唑类抗真菌药；局部感染由假丝酵母菌引起，主要侵犯口腔、肠道或阴道，如鹅口疮、真菌性肠炎及阴道炎等，治疗药物主要为咪唑类药物。

抗生素的合理使用污染手术有发生感染的机会，应预防性使用抗生素，因尚无感染存在，故只需在围手术期使用。于麻醉诱导时开始静脉给予广谱抗生素，比如头孢菌素，如果手术超过3 h，应每3 h追加一次，目的是维持血液中足够浓度的抗生素，防止细菌定植，术后无须继续使用。术前几天即给予抗生素，术后仍连续使用数日是没必要的。如术前已存在感染，当属例外。如术中污染严重，或结肠手术，可适当在术后继续给药数目。

[1]王志辉，刘会平.加强各级医疗单位对抗菌药物合理应用[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2009（9）：6-7.

[2]张存捷.抗生素合理应用的几点体会[J].中国误诊学杂志，2008（32）：8055.

[3]刘金英，许恒忠.抗菌药物给药策略[J].中国药业，2009（10）：87-88.

[4]强烈应，郭喆，王雷.应用药动学/药效学参数指导临床合理使用抗菌药物[J].武警医学院学报，2006（2）：170-712.

[5]侯小虎，王建平，王亚林.我院外科手术患者抗菌药物使用调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2009（6）：440-441.

[6]杨立仙.浅淡抗菌药物不良反应与合理应用[J].哈尔滨医药，2010（1）：42.