后天性双幽门1例

邢一鸣

江苏省高淳县人民医院内窥镜室(211300)

病例:患者女，62岁，因“反复咳痰10年，再发3 d”于2012年10月17日就诊于我院呼吸科。患者10年前受凉后出现反复咳嗽、咳痰，就诊于我院诊断为“慢性支气管炎伴感染、肺气肿、类风湿性关节炎”，多次在我院和外院治疗，治疗后症状好转。3 d前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰量多，黄白痰，咳嗽剧烈时伴胸闷、气喘，可成句连续讲话，能平卧，在外院给予头孢、氨茶碱、地塞米松治疗后症状未明显改善，第2 d发生恶心、呕吐两次，呕吐物为黄色胆汁样，无咖啡样物，伴反酸、腹胀，无腹痛。拟诊以“慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴感染;类风湿性关节炎;高血压Ⅱ级(极高危);左肾结石”收治入院。

患者既往有类风湿性关节炎病史十余年，平素口服泼尼松;高血压病史7～8年，平素口服利舍平，血压控制情况不详。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病史，否认手术、外伤史，否认疫水、疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。入院查体:体温36.7℃，脉搏 96次/min，呼吸 16次/min，血压 165/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双侧胸腔呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，全腹无压痛和反跳痛，无肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s征阴性，全腹叩诊呈鼓音。入院后行胃镜检查示幽门前区小弯侧可见一假幽门，胃镜可通过假幽门到达十二指肠球部，假幽门底部可见一深凹溃疡，大小约0.8 cm×0.8 cm(见图1)。胃窦大弯侧可见一憩室，大小约0.5 cm×0.5 cm，内部黏膜光滑(见图2)。胃窦部可见多发浅表性溃疡(见图3)。于假幽门底部溃疡处取活检，行组织病理学检查示慢性中度非萎缩性胃炎(活动期)伴肠上皮化生。结合患者的病史和各项检查结果，诊断为慢性支气管炎伴感染;肺气肿;类风湿性关节炎;高血压Ⅱ级(极高危);左肾结石;胃多发性溃疡;双幽门畸形。给予抗炎、化痰、改善肺功能等治疗，经消化科会诊后，给予泮托拉唑、复方尿囊素保护胃黏膜，治疗后患者咳嗽、咳痰、胸闷较前好转，腹胀症状缓解，无恶心、呕吐，无反酸。建议复查胃镜，患者拒绝而未予实施，于2012年11月1日出院，建议患者长期随访。

图1 胃镜检查示幽门前区可见双幽门口，持续开放，假幽门底部见一溃疡，表面覆白苔，周围黏膜肿胀

图2 胃镜检查示胃窦大弯处见一憩室，内部黏膜光滑

讨论:双幽门畸形又称胃十二指肠瘘，临床较少见，发生率约为0.06% ～0.4%［1］。胃镜检查为诊断双幽门畸形的主要手段，但若周围黏膜肿胀、瘢痕形成或被胃内容物覆盖，内镜下不易发现第2个幽门口，而X线片可动态观察钡剂通过第2个幽门口的过程，因此X线钡餐检查也是诊断双幽门畸形的有效手段［2］。双幽门畸形分为先天性和后天性两类，先天性双幽门多因肠管形成初期，管腔发育障碍所导致，多见于幼儿［3］;后天性双幽门多与胃或十二指肠溃疡有关，溃疡反复修复-损伤-修复，此过程导致局部结缔组织增生形成黏连带，将幽门管分割而成［4］。本例患者为成年人，有长期服用泼尼松、利舍平的病史，胃镜下可见胃窦部多发浅表性溃疡，考虑患者属于后天性双幽门畸形。此外，患者胃窦憩室的形成可能也与此病理过程有关。

图3 胃镜检查示胃窦前壁浅表性溃疡，表面覆薄白苔

先天性双幽门无症状时一般无需治疗，有症状时可给予对症处理，后天性双幽门如不出现梗阻或出血等并发症，可终生无症状。对出血或梗阻等并发症内科治疗无效时可考虑外科手术治疗［2］。本例患者既往有类风湿性关节炎和高血压病史多年，长期服药导致胃黏膜损伤，因此给予胃黏膜保护剂维持治疗，患者治疗后腹部症状缓解，建议复查胃镜，但因患者拒绝而未能实施。

综上所述，本例患者为后天性双幽门，常见于胃窦溃疡反复修复-损伤-修复引起穿孔形成内瘘。患者有长期服用药物史，胃镜检查发现内瘘形成。此外，患者除胃窦多发性溃疡外，胃窦大弯处见一憩室形成，较为少见。

1 Akazawa Y，Mizuta Y，Osabe M，et al.A case of double pylorus caused by recurrent gastric ulcers:a long-term endoscopic observation［J］.Dig Dis Sci，2005，50(11):2125-2128.

2 宋振河，高孝忠.胃双幽门畸形并球部溃疡1例［J］.临床消化病杂志，2009，21(6):379.

3 林燕华，甘爱华，吴培钿.胃双幽门畸形伴十二指肠球部溃疡一例［J］.海南医学，2011，22(22):142.

4 雷静静，杨浩羿，周力.后天性双幽门三例临床分析［J］.中华消化内镜杂志，2012，29(11):642-643.