右美托咪定用于老年人全麻中维持喉罩通气的临床研究

张瑞娜

随着我国社会老龄化的加剧，接受手术治疗的高龄患者也随之增多。由于老年人自身生理功能的退化，并且往往伴随各种内科疾病。所以围术期对麻醉的要求，特别是对术中呼吸循环的管理要求甚高。喉罩在全麻的气道管理中，应用甚广且研究甚多［1］。本试验评价了盐酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)在全麻中维持喉罩通气时所取得的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4至10月本院100例择期手术(疝气、经尿道膀胱肿瘤电切、前列腺电切、大隐静脉激光治疗)的老年患者。纳入标准：65岁以上，ASAⅡ～Ⅲ级。排除有严重的心、脑、肺、肾等器官器质性病变性疾病，近期有严重上呼吸道感染史的患者。所有患者均知情同意并经过医院伦理委员会审核同意。

1.2 方法 随机分为二组，常规禁食水及补液。入室监测BIS、ECG、MAP、SPO2、HR。D 组用右美托咪定行麻醉诱导与维持，P组用丙泊酚(得普利麻)。诱导方案：D组右美0.8 μg/kg+瑞芬 1.5 μg/kg 诱导，右美 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬0.2 μg/(kg·min)维持;P 组丙泊酚 2 mg/kg+ 瑞芬 1.5 μg/kg，丙泊酚(TCI)2 ～6 μg/ml+瑞芬0.2 μg/(kg·min)维持。两组诱导后均BIS＜60置入喉罩。术中维持BIS40～50，若出现SPO2＜92%，手动通气。术毕停药后送入PACU，BIS＞65拔出喉罩，面罩给氧;BIS＞80清醒合作且无烦躁，送出PACU。

1.3 观察指标 取入室(T0)、诱导后即刻(T1)、喉罩置入即刻(T2)、术毕即刻(T3)、喉罩拔出即刻(T4)以及15 min(T5)为六个时点，记录各时点的MAP、HR、SPO2;观察清醒和留观时间;观察术中手动通气率和术后的不良反应。不良反应：屏气、气道梗阻、烦躁、喉痉挛等。

2 结果

2.1 两组间的一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 基本参数比较：T2、T5时，D组MAP、HR显著低于 P组，差异有统计学意义(P＜0.05);T1～T5时，D组SPO2高于P组，差异有统计学意义(P＜0.05);T1、T3、T4时，两组的MAP、HR、SPO2均低于 T0时，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

注：与T0比较与aP＜0.05，与P组比较bP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 5±14.2 89.8±10.6 P组 99.2 13.9 84.6±12.3 106.6±14.3 80.5±12.8 82.3±6.5 110.6±9.7 HR D组 80.5±13.2 74.4±11.0 72.5±13.5 71.9±10.8 72.5±13.2 74.8±10.6 P组 81.2 12.9 75.6±14.3 91.6±12.5 70.5±11.8 72.3±6.4 96.6±9.7 SPO2 D组 98.4±0.8 98.6±0.7 99.4±0.8 98.7±1.8 99.5±1.0 99.6±1.3 P组 98.1±0.9 90.1±0.8 92.3±1.4 91.5±0.4 92.1±0.MAP D组 98.5±15.6 85.4±13.0 82.3±14.6 81.9±10.9 82.8 94.6±0.8

2.3 各时段比较 手术时间差异无统计学意义(P＞0.05);D组清醒时间(17.3±1.2)min显著短于P组(26.6±1.8)min;D组留观时间(22.6±3.8)min显著短于P组(50.8±4.1)min(P＜0.05)。

2.4 不良反应比较 D组术中和术后的不良反应的发生的机率D组低于P组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不良反应发生率(%)

3 讨论

由于老年人的各项生理功能都会随着年龄的增大而出现生理性的衰退，并且高龄患者会同时伴有冠心病等内科疾病，所以对于麻醉方法选择方面，全麻是一种比较安全有效的并且也是当今老年人麻醉中运用最广泛的麻醉方法。对于时间短、无需肌松、保留自主呼吸的老年人短小手术，术中气道保护方面来说，喉罩通气就是不错的选择。它自1983年Brain发明以来，已有近30年的时间［2］，并且是逐渐应用广泛的通气方法。

高龄患者静脉全麻过程中，虽然置入喉罩的刺激没有气管插管刺激那么强烈，但是置入喉罩也是一种比较强的伤害性刺激，引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺、皮质醇等激素水平升高，导致老年人血流动力学强烈波动，继而引起多种麻醉并发症的出现。应用最为广泛的是异泊酚复合瑞。短效静脉镇静药异丙酚［3］复合强效镇痛的瑞芬太尼能有效抑制这种刺激。但是，异丙酚在很高的血药浓度的情况下才能镇静完善，血药浓度过高或者输注过快时易引起呼吸循环抑制［4］。尤其是与阿片类药物合用时呼吸抑制更明显。在本研究中，T2置入喉罩时刻，异丙酚未能很好的抑制置入喉罩的刺激，导致了血流动力学的波动，同时，SPO2显示患者麻醉后会有不同程度的呼吸抑制。

作为具有镇静和镇痛双重作用的右美托咪定来说，与异丙酚相比较占据很大优势。它是近年广泛应用于临床的一种高效和高选择性(α2∶α1=1620∶1)的α2肾上腺素能受体激动剂［5］。在国外已经有很多应用于老年人全麻的报［6］。该药作用于中枢与外周的α2受体，抑制了交感神经系统活性，减少了肾上腺素等激素的释放，防止伤害性刺激引起的血流动力学波动。右美托咪定通过激动中枢蓝斑核的α2受体，激动突触前α2受体，负反馈调节抑制肾上腺素能神经的活性而起到镇静与抗焦虑作用作用。然而它的这种镇静作用与正常睡眠途径相似，几乎对呼吸系统没有影响［7］。同时与阿片类镇痛药物合用时的呼吸抑制的现象也很少发生［8］。在本研究中D组没呼吸抑制现象，并在拔出喉罩后气道梗阻、屏气现象也没有发生，这与上述观点一致。中枢蓝斑核还是伤害性神经传导通路的必经之地，抑制该部位能有效抑制伤害性刺激的传入，并且该药作用于脊髓α2受体还起到镇痛作用［9］。所以与阿片类药物合用时，会增强阿片类药物的药效，从而解释了P组中术毕MAP、HR有显著上升趋势，而D组没有。另外，本试验验与国外研究证实［10，11］：0.3 ～1.0 μg/kg 右美托咪定能有效的抑制术后苏醒期躁动。

综上，在高龄患者的静脉麻醉中，右美托咪定能有效的维持血流动力学的稳定，安全地维持喉罩通气，并能提高术后的苏醒质量。

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