18F-FDG PET/CT在不明原因发热诊断中的价值

翟永志，张志强，陈 歆，缪媛媛，赵春洪，刘 昕，肖红菊，刘 刚，徐白萱

解放军总医院，北京 100853 1发热疾病科；2核医学科

从1961年Petersdorf和Beeson[1]提出把发热持续3周以上，体温超过38.3℃(101°F)，且住院1周未能确诊者定义为不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)至今，FUO的病因诊断仍是临床较为重要的难题之一。

18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机体层扫描(18 fluorine-fluoro-2-deoxy-D-glucose，positron-emission tomography/computer tomography，18F-FDG PET/CT)的出现，大大提高了FUO病因诊断准确性和效率，同时也深刻地影响了FUO病因分布[2]。18F-FDG PET/CT较其他影像学检查具有以下优势[3]：1)在组织出现形态学改变之前，早期发现病理改变病灶；2)可以发现常规方法不能诊断的自身免疫性疾病；3)在常规方法不敏感的炎症和肿瘤组织摄取增高或浓聚；4)全身扫描，发现隐藏的或未曾关注的病灶。因其将组织的代谢功能与形态结构相结合的技术优势，为FUO的病因诊断提供了新的手段，已经成为目前FUO研究的热点。本研究拟对18F-FDG PET/CT在FUO诊断中应用价值进行评价。

资料和方法

1 研究资料 2012年1-12月本院发热疾病科行18F-FDG PET/CT检查的FUO患者临床资料，将18F-FDG PET/CT影像学诊断和最后临床诊断进行比较。本研究中FUO病例纳入标准[4]：1)年龄≥12岁；2)发热时间≥21 d；3)至少3次体温≥38.3℃；4)3次门诊就诊或住院3 d仍未诊断者。排除标准：已知的HIV病毒感染和免疫缺陷患者。2 仪器和检测方法 使用美国GE公司生产的Discovery ST64 PET/CT扫描仪，Xeleris工作站进行图像后处理。受检患者禁食6 h以上，监测血糖在正常水平。按5.55 MBq/kg注入18F-FDG后50 min，GE Discovery VCT进行三维模式采集，迭代法进行图像重建，并从三维图像以及冠状、矢状及水平断面进行观察。

3 图像分析 由两名核医学医师共同阅片。首先观察全身放射性分布，将体内正常生理性浓聚部位之外的FDG高摄取视为异常，观察有无放射性浓聚灶，病灶的部位、大小、形态。在观察到的病灶部位设感兴趣区(ROI)，计算出该部位的最大标准摄取值 (maximal standard uptake value，SUVmax)，目测法和半定量法相结合进行分析和判断[5]。

418F-FDG PET/CT影像结果评价 与FUO患者最后诊断结果比较，18F-FDG PET/CT影像结果[6]分为：1)真阳性(true positive，TP)：18F-FDG PET/CT所示高FDG摄取异常病灶经临床证实为引起不明原因发热的病灶，或有助于最终临床诊断；2)假阳性(false positive，FP)：18F-FDG PET/CT所示高FDG摄取异常病灶经临床证实并非引起不明原因发热的病灶；3)假阴性(false negative，FN)：临床发现不明原因发热病灶而18F-FDG PET/CT未能发现 ；4)真 阴 性 (true negative，TN)：18F-FDG PET/CT未能发现不明原因发热病灶，临床随访也未发现不明原因发热病灶。

5 统计学方法 将18F-FDG PET/CT影像结果以真阳性、假阳性、真阴性、假阴性建立四格表，分别计算：正确率(π)=(TP+TN)/患者总数(n)×100%，敏感度(sensitivity，SE)=TP/(TP+FN)×100%，特异度(specificity，SP)=TN/(TN+FP)×100%，阳性预测值(positive predictive value，PV+)=TP/(TP+FP)×100%，阴性预测值(negative predictive value，PV-)=TN/(TN+FN)×100%。

结 果

1 一般情况 截止2012年12月31日，共有78例FUO患者纳入本研究，其中男性50例，女性28例，平均年龄35.6(17 ~ 76)岁，平均随访6.3(3 ~ 12)个月。

2 FUO病因分布 纳入研究的78例FUO患者中，明确诊断63例，确诊率80.7%。病因覆盖感染性疾病(infectious diseases，IDs)、结缔组织病(connective tissue diseases，CTDs)、恶性肿瘤 (neoplasms，N)及其他疾病(miscellaneous diseases，Mi)共四类约23种疾病，最终仍有15例患者(19.3%)未诊断(undiagnosed，U)，其中4例发热自行消退。恶性肿瘤(24例，占30.8%)是FUO最常见的病因，其次为感染性疾病、结缔组织病、杂病类。具体疾病中，淋巴瘤最为多见，其次为细菌性肺炎、成人斯蒂尔病(adult-onset still's diseases，AOSD)、结核菌感染、坏死性淋巴结炎、病毒感染、泌尿系感染、血管炎、肝癌等。见表1。

表1 FUO病因分布Tab. 1 Causes of FUO

318F-FDG PET/CT诊断符合率 通过比较FUO患者18F-FDG PET/CT影像学结果和最终临床诊断，18F-FDG PET/CT在全部FUO患者的诊断正确率75.6%，敏感度100%，特异度44.1%，阳性预测值69.8%，阴性预测值100%(表2)。1)感染性疾病：18F-FDG PET/CT诊断准确率80.9%，敏感度100%，特异度55.6%，阳性预测值75%，阴性预测值100%。其中1例胰头部炎性包块，临床曾高度怀疑恶性肿瘤，18F-FDG PET/CT提示炎性可能，最后经抗感染治疗发热消失，随访10个月未再发热，胰头部包块吸收。2例淋巴结结核，18FFDG PET/CT均准确发现异常FDG浓聚淋巴结，经淋巴结活检证实为淋巴结结核(图1)。2)结缔组织病：18F-FDG PET/CT诊断准确率77.8%，敏感度100%，特异度66.7%，阳性预测值60%，阴性预测值100%。1例大动脉炎，18F-FDG PET/CT影像显示多处大动脉代谢增高，而常规的CT、血管超声均未发现异常(图2)。5例AOSD病例中，2例18F-FDG PET/CT影像显示全身淋巴结反应性增生，后经活检证实增生性反应；2例未见明显异常，1例提示血液系统疾病不除外，经激素治疗后发热消失，至随访结束时未再发热且没有出现其他异常。2例血管炎，18F-FDG PET/CT影像均未见明显异常，激素治疗后发热消失，至随访结束时未再发热。3)恶性肿瘤：18F-FDG PET/CT在FUO恶性肿瘤诊断中，准确率100%，敏感度100%，阳性预测值100%，优势突出。本研究中诊断淋巴瘤20例，18F-FDG PET/CT影像结果均有相应提示，其中8例经组织病理活检证实为非霍奇金淋巴瘤，包括弥漫大B细胞型3例(图3)，皮肤脂膜炎样淋巴瘤2例，套细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、淋巴瘤白血病各1例。6例经随访确诊，6例由于各种原因未取得病理结果，其中4例在随访期间死亡。4例实体恶性肿瘤患者均经18F-FDG PET/CT影像提示病灶，病理活检明确诊断。4)杂病类：18F-FDG PET/CT在本FUO研究杂病类诊断中，准确率66.7%，敏感度100%，特异度25%，阳性预测值62.5%，阴性预测值100%。4例坏死性淋巴结炎和3例淋巴结炎中，18F-FDG PET/CT影像结果均提示FDG在淋巴结异常摄取，但不能除外恶性疾病，后均经病理活检明确诊断。1例提示胃大弯侧壁FDG摄取增高，淋巴瘤不除外，后经胃镜活检证实为慢性炎症。5)未诊断：在未诊断的FUO患者中，18F-FDG PET/CT准确率33.3%，特异度33.3%，阴性预测值100%。10例18F-FDG PET/CT结果显示多处不同组织或部位FDG摄取异常，但最终未能明确临床诊断；5例18F-FDG PET/CT结果显示未见异常，其中4例在随访期间发热自行消退。

表2 PET/CT影像结果和临床诊断比较Tab. 2 18F-FDG PET/CT diagnosis and clinical diagnosis of FUO

图1 女性， 38岁， 主因发热45 d来诊 PET/CT： 右腋下多发肿大淋巴结， 淋巴结结核可能，淋巴瘤待除外； 淋巴结活检： 淋巴结结核； 临床诊断： 淋巴结结核图2 女性， 39岁，主因间断发热3个月余来诊 PET/CT： 多处大动脉弥漫代谢增高， 考虑动脉炎可能性大； 临床诊断： 大动脉炎图3 男性，43岁，反复发热1年、加重2个月来诊，最高体温40 ℃ PET/CT： 全身骨弥漫不均匀代谢增高， 脾大， 左侧鼻咽侧壁代谢增高； 鼻咽部活检： 非霍奇金淋巴瘤， 弥漫大B细胞型Fig. 1 PET/CT showing multi-enlarged lymph nodes in the right armpit of a 38 years old female patient with fever for 45 days, which was diagnosed as tuberculosis of lymph nodes by biopsyFig. 2 PET/CT showing increased diffusive metabolism in conducting arteries in a 39 years old female patient with fever for more than 3 months, which was diagnosed as aorta-arteritisFig. 3 PET/CT showing increased diffusive metabolism in bones, splenomegaly, and increased metabolism in left lateral nasopharyngeal wall in a 43 years old male patient with a body temperature of 40℃, repeated fever for 1 year and aggravated for 2 months, which was diagnosed as non-Hodgkin lymphoma

讨 论

Tahara等[7]在1989年首先报道了18F-FDG可被腹部脓肿高摄取，随即陆续有报道证实18FFDG PET/CT在不能被传统影像学手段检测到的感染[8-9]、非感染性炎症[3,10-11]及其他代谢异常的FUO患者中[12-13]具有很好的敏感性。董孟杰等[14]荟萃分析18F-FDG PET/CT 在FUO诊断价值发现，18F-FDG PET/CT敏感度和特异度分别为98.2%和85.9%。在本研究中，18F-FDG PET/CT在全部FUO患者的诊断中敏感度100%，特异度44.1%，对于不同病因的FUO，在恶性肿瘤准确率最高(100%)，其他依次为感染性疾病(80.9%)、结缔组织病(77.8%)和杂病类(66.7%)，结果与赵葵等[15]研究相似。

本研究FUO病因分布显示，恶性肿瘤最为常见，其次为感染性疾病、结缔组织病、杂病类。病因分布与本课题组之前的研究结果[16]不同，与国内外的类似研究[17-18]结果差异也较大，其原因除了可能与不同地域、种族、医院、设备等差异有关，还可能与18F-FDG PET/CT对FUO病因分布的影响有关，尤其是诊断策略的不同，即进行18F-FDG PET/CT检查的患者和时机的选择不同有关。本研究中，对于基本检查有明显感染或恶性肿瘤倾向，但常规检查方法不能明确定位或诊断的FUO患者，尤其是对于疑似恶性肿瘤且一般情况较差患者，积极推荐进行18F-FDG PET/CT检查。虽然18F-FDG PET/CT SUVmax值在弥漫大B细胞淋巴瘤中的意义仍存在争议[19]，但其在淋巴瘤诊断和判断疗效中的敏感性和特异性优势已被广泛认可，并且被引入淋巴瘤Ann Arbor分期中[20]，淋巴瘤疗效评价标准也因此而修订[21]。因此，对于疑似淋巴瘤患者积极行18F-FDG PET/CT检查，是恶性肿瘤在本研究中最为多见的主要原因。

本研究为目前国内有关18F-FDG PET/CT在FUO诊断中价值的样本量较大的研究之一。结果显示18F-FDG PET/CT具有非常高的敏感度和阴性预测值，较高的准确率，为临床提供非常好的病变部位及性质判定，在恶性肿瘤疾病中优势突出。但18F-FDG PET/CT特异度并不高，依靠FDG的SUVmax值及病灶结构特征，仍不能有效地区分全身系统性病变以及异常淋巴结的良恶性质，受医师经验及不同患者差异的影响较大[10]，仍需紧密地结合临床资料和组织病理结果。本研究显示，将18F-FDG PET/CT引入FUO诊断策略，势必大大提高FUO病因诊断效率，必将成为未来FUO临床诊断重要的影像学检查方法。

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