气管镜介入诊疗大出血危险因素分析

王慧霜，李丽娜，胡绍辉，曹 雪，苏龙翔，周 丽

1解放军总医院，北京 100853；2解放军总医院第一附属医院 手术室，北京 100037

支气管镜是肺部疾病重要的诊疗手段之一，但不可避免地会带来一些并发症[1]，最常见的是出血[2]，可造成气道阻塞窒息而危及生命[3]。免疫抑制、机械通气、血小板减少(＜50×109/L)、肺动脉压增高、抗凝药物的使用和肝肾疾病均能导致气管镜诊疗过程中出血的发生率增加[4-5]。本研究旨在探讨导致气管镜诊疗中并发出血的危险因素，降低临床气管镜检查时大出血的发生率。

对象和方法

1 研究对象 选择2011年12月- 2012年12月解放军总医院呼吸科介入肺脏病中心接受气管镜诊疗的患者113例。按照气管镜检查时的出血量，分为出血组和对照组。出血组定义为气管镜检查时出血量＞100 ml。根据支气管镜介入诊治标准[6]，其中出血量＞300 ml的为大出血。对照组为出血量＜100 ml的患者。患者入选标准：1)血小板＞150×109/L；2)根据凝血指标排除凝血功能障碍患者；3)因慢性心脏病长期服用抗凝药物的患者应停用抗凝药物至少1周；4)高血压患者血压控制良好。出血组为全年气管镜诊疗时出血量＞100 ml的所有患者。随机选取开展本研究期间每个月的任意一天来我院接受气管镜诊疗的患者，如果患者在进行气管镜操作的过程中出血量＜100 ml则被纳入为对照组。所有患者在接受气管镜检查前须签署知情同意书，告知检查相关的风险。最终纳入出血组患者58例，其中大出血9例，对照组55例。2 设备与材料 奥林巴斯电子支气管镜及诊断系统，活检钳，2%利多卡因，1%丁卡因，肾上腺素，立止血，0.9%氯化钠注射液，试验记录表。

3 麻醉 采用1%丁卡因汽化喷雾法麻醉患者的咽部及鼻腔，间隔3 ~ 5 min 1次，每次约1 ml，共行3次。2%利多卡因约5 ml分2次经鼻腔吸入气道。

4 气管镜检查与活检 气管镜经鼻或口进入气管，使用2%利多卡因按照气管、左主支气管、右上支气管、中叶支气管、左上支气管的顺序进行局部麻醉。按照支气管段分支顺序检查各支气管。于病变部位给予活检，一般取活检组织5块，组织块较大时所取组织条数目适当减少。

5 止血 应用肾上腺素5 mg加0.9%氯化钠注射液100 ml，立止血1 kU加0.9% 氯化钠注射液100 ml稀释后经支气管镜注入活检部位局部止血。

6 观察指标 观察并记录患者的血常规指标、凝血指标、肝功能指标、乙肝丙肝抗体检测指标、活检的部位、活检的块数与病理类型，评估出血量。

7 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，数据符合正态分布用-x±s表示；不符合正态分布的数据采用中位数(四分位数间距)表示。数值变量两组间采取t检验或秩和检验，分类变量两组间采取χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 最终入组患者共计113例，其中出血组58例，对照组55例。出血组年龄、乙肝丙肝病毒感染阳性率高于对照组，活检块数少于对照组(P＜0.05)。但两组的性别、血常规、凝血和肝功能指标均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 出血组与对照组临床资料比较Tab. 1 Clinical data about hemorrhage group and control group

表2 出血组与对照组活检部位与出血量的关系Tab. 2 Relation between biopsy site and blood loss in control group and hemorrhage group

2 活检部位和病理类型与出血的关系 按照活检部位分为气管、右主支气管、右肺上叶、右肺中间段、右肺中叶、右肺下叶、左主支气管、左肺上叶开口、左肺固有上叶、左肺舌叶、左肺下叶进行分类发现。按照活检的病理类型分为不典型增生或原位癌、小细胞癌、腺癌、鳞癌、炎症(包括肉芽肿性炎、曲霉菌团等)、其他(血管瘤，平滑肌瘤和淋巴瘤)。两组的活检部位、病理类型与出血多少均无统计学差异(P = 0.178，P = 0.151)，见表2，表3。

3 大出血组活检部位和病理类型与出血的关系由于大出血患者的病例数较少，将活检部位分为叶支气管以上和段支气管以下，将病理类型分为恶性肿瘤和非恶性肿瘤。大出血组与出血组在活检部位上差异无统计学意义(P = 0.958)，见表4，但是在病理类型上，非恶性肿瘤患者发生大出血的可能性要明显高于恶性肿瘤患者(P = 0.017)，见表5。

讨 论

我们的研究发现出血组患者的年龄偏大，肝炎病毒感染阳性率较高，可见肺部慢性疾病多集中于中老年人，尤其是肝炎病毒感染可能会影响患者的肝功能进而影响到凝血相关的生物酶活性。虽然本研究出现了活检块数少患者出血多的现象，这是由于发生活检大出血时我们不再进行活检所致。国内有文献报道大出血与病变部位有关[7]。本研究结果显示活检的部位与出血量的多少无关。但是这部分的大出血患者的病理结果提示，非恶性肿瘤组织活检出现大出血的可能性较高。有9例大出血的病人出血量在300 ml以上，其中2例是肺曲霉、1例是血管瘤、1例是慢性肉芽肿性炎、1例是平滑肌瘤、1例是小细胞癌、1例是鳞癌、余2例由于出血量较大未取组织标本送病理检查。我们认为，临床上应该重视非恶性肿瘤的患者，尤其是合并曲霉菌感染和血管瘤的患者。有研究表明曲霉菌感染后易导致出血可能与真菌的嗜血管性有关[8]。因此对该类患者进行气管镜下活检极其容易出血，出血量大且不易止血，应加强对该类疾病的重视。

表3 出血组与对照组病理类型与出血量的关系Tab. 3 Relation between pathological type and blood loss in hemorrhage group and control group

表4 大出血组与出血组活检部位比较Tab. 4 Biopsy sites in massive hemorrhage group and hemorrhage group

表5 大出血组与出血组病理类型比较Tab. 5 Pathological type between massive hemorrhage group and hemorrhage group

除注意上述大出血的特征外，为减少术中出血，术前应严格评估患者的基本情况[9-10]。仔细询问有无高血压、糖尿病病史，检查血小板计数、凝血四项等，有出血体质或出血倾向者，要提高警惕，尽量减少活检或不取活检。高血压患者要按时服用降压药物，也可减少活检出血量。我们的临床经验提示，活检过程中局部给予止血药的同时可以注入小剂量利多卡因，以减轻患者的咳嗽，发挥间接的止血作用。一旦并发大出血，医护人员首先保持镇静，口头安慰患者的同时，给予高流量吸氧、建立静脉通路。在支气管镜直视下尽可能将大气道和正常一侧肺的血液及分泌物吸干净，保持呼吸道通畅防止窒息，并尽可能快地在气管镜下向局部喷洒肾上腺素盐水和立止血，必要时可大剂量使用立止血。上述处理一般可以解决绝大多数出血。对于内科止血效果不佳的患者可行外科或介入手术治疗。

1 王洪武．电子支气管镜的临床应用［M］.北京：中国医药科技出版社，2009：69-77．

2 陈世雄，高宝安，阮玉姝，等. 支气管镜检查中引起的严重并发症及其防治对策分析［J］. 重庆医学，2012，41（7）：716-717.

3 Carr IM， Koegelenberg CF， von Groote-Bidlingmaier F， et al. Blood loss during flexible bronchoscopy： a prospective observational study［J］. Respiration， 2012， 84（4）： 312-318.

4 Cordasco EM Jr， Mehta AC， Ahmad M. Bronchoscopically induced bleeding. A summary of nine years’ Cleveland clinic experience and review of the literature［J］. Chest， 1991， 100（4）：1141-1147.

5 Asano F， Aoe M， Ohsaki Y， et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy： a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010［J］. Respirology， 2012， 17（3）：478-485.

6 Sakr L， Dutau H. Massive hemoptysis： an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management［J］. Respiration，2010， 80（1）： 38-58.

7 王洪武，张楠，李冬妹，等．与气管镜介入治疗有关的大出血处理38例［J］.中华临床医师杂志：电子版，2012，6（5）：1351-1352．

8 Murray HW. Pulmonary mucormycosis with massive fatal hemoptysis［J］. Chest， 1975， 68（1）： 65-68.

9 金发光，钱桂生，吴国明，等．支气管镜检查并发大出血原因分析和救治方法探讨［J］.中国内镜杂志，2006，12（1）：15-17，20．

10 王慧霜，吴洁，贾艳红，等. 经支气管镜活检致大出血2例报告［J］. 军医进修学院学报，2011，32（2）：165.