膀胱血管周上皮样细胞瘤临床病理观察

宋鹏涛 平金良 顾栋桦 浙江省湖州市中心医院病理科 湖州313000

血管周上皮样细胞瘤（perivascular epithelioid cell differention，PEComa）特指由单形性血管周上皮样细胞构成的一种间叶源性肿瘤，其多见于子宫、阔韧带等部位，在由一组少见肿瘤构成的PEComas 家族中属罕见类型，而发生于膀胱则更为罕见，目前英文[1]及中文[2-3]文献有关发生在膀胱的报道仅10例。2012年我院诊断膀胱PEComa 1例，现报道如下，并结合相关文献进行复习，以探讨其病理学特征、诊断、鉴别诊断和生物学行为，以期进一步提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 病例介绍 本院病理科于2012年4月收治1例膀胱PEComa 患者，男性，52岁。因下腹部胀痛伴尿痛1 周入院。患者无明显诱因下出现腹部胀痛，劳累后加重，休息后缓解伴排尿疼痛，无尿频尿急，无肉眼血尿。无色素脱失斑等皮肤损害，无癫痫发作史，智力无异常等结节性硬化综合征的临床表现。头颅CT、MRI 未发现异常改变。彩色多普勒超声检查：膀胱左后壁黏膜下探及3.3cm×2.6cm 大小低回声团块，境界清楚。CT 检查：膀胱左后壁见约3.5cm×3.0cm 类圆形高密度影，境界尚清，增强扫描后明显强化。初步诊断：膀胱左后壁占位性病变。

1.2 术中所见 于2012年5月全麻下行剖腹探查、膀胱肿块切除术。术中肿瘤位于膀胱后壁黏膜下，暗红色、光滑，境界清楚，经仔细分离后完整切除。

2 病理检查

眼观：灰红结节状肿块1个，大小4cm×3cm×2.5cm，切面灰白色，质地稍硬，部分出血囊性变，有包膜（图1，见封三）。镜检：瘤组织界限清楚，边界整齐，有不完整纤维组织包裹；瘤细胞上皮样或梭形，呈放射状围绕玻璃样变性的血管排列；上皮样的瘤细胞胞质透明，胞核中等，有小核仁，呈巢状排列；梭形细胞胞质嗜伊红，胞核呈椭圆形或雪茄形，呈束状、编织状排列；局灶区域见出血坏死；核分裂≤2个/50HPF（图2～3，见封三）。免疫表型：HMB45（+）（图4，见封三），Melan-A（+），Vim（+），SMA（+），Calponin（+），S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均阴性。病理诊断：膀胱血管周上皮样细胞瘤（PEComa）。

图1 大体标本，显示界限清楚，有一层纤维组织包裹的肿瘤组织，切面灰白灰褐色，类似编织状的结构、致密，部分囊性改变。

图2 X100 显示血管和周围放射状排列的上皮样细胞，血管壁玻璃样变性，上皮样细胞胞浆透明，类似透明细胞癌。

图3 X200 显示上皮样及梭形两种细胞，上皮样细胞胞浆透明，梭形细胞雪茄样的细胞核，胞浆丰富、微嗜酸性。

图4 X100 显示呈巢状分布的肿瘤组织HMB45 免疫反应一致性阳性

3 讨论

3.1 定 义“PEComa”词最早由Bonetti 等[4]于1992年首先提出，主要源于对血管周上皮样细胞（perivascular epithelioid cell）的认识。1996年Zamboni 等[5]提出将“PEComas”作为一个统一的名称概括所有具有“血管周上皮样细胞”这一特殊细胞类型的病变家族。2002年WHO[6]将具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（tumours showing perivascular epithelioid cell differentiation，PEComas）定义为“具有组织学和免疫组化上有独特表现的血管周上皮样细胞构成的间叶源性肿瘤”。PEComas 家族包括：血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明细胞“糖”瘤（CCST）、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、镰状韧带透明细胞肌黑色素细胞性肿瘤（CCMMT）和少见的发生于胰腺、直肠、腹膜、子宫、阴道、大腿和心脏的透明细胞肿瘤。PEComas 家族中最常见的是肾AML，其他亚型的肿瘤不常见，甚至是罕见。

近年来PEComa 特指其家族中一种特殊类型的肿瘤[7]，该类肿瘤仅由血管周上皮样细胞构成，在构成上呈单形性，是PEComas 家族中的罕见类型。以往，由于认识的不足，曾有学者在报告中将其视为AML的一种罕见特殊类型，称为单形性上皮样AML（MEA）；也有学者曾将其称为“肺外CCST”[8]。同义词包括肺外糖瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（PECT），单形性上皮样血管平滑肌脂肪瘤。

3.2 流行病学特点 目前已知PEComa 作为一种罕见的肿瘤好发于子宫及泌尿系统，偶有发生在胰腺、结肠、乳腺等部位的报道，发生在膀胱的报道非常罕见，中、英文报道仅10例。

William[1]等回顾分析了2005—2009年间文献报道的7例膀胱PEComa，发现膀胱的PEComa 多发生于中年人，中位年龄36岁（范围19～48岁），男性多发（男∶女=2∶1）。然而，这与发生在其他部位的PEComa 女性远高于男性不同（男∶女=1∶7）。认为这种差异最大可能是由于经确诊发生于膀胱的PEComa病例有限而引起的。

3.3 临床表现 临床上多表现为泌尿道症状，排尿困难或下腹部不适，或肉眼血尿。但部分患者症状多不典型；或因痛经、亦或慢性骨盆疼痛就诊而发现，女性患者症状不随月经周期而改变。肿块常突出于膀胱腔内，也可呈外生性生长。

3.4 组织学特征 PEComa 在临床及影像学上无特征性的表现主要依靠病理学诊断。其病理学诊断标准包括[2]：①特征性的组织学形态，肿瘤内含有丰富、纤细的血管网，血管多为分支状的毛细血管或厚壁的常常透明变性的细动脉和小动脉；瘤细胞分布在血管周围或血管间，呈片状、巢状或器官样排列；②瘤细胞多呈上皮样，也可呈梭形，胞质透亮或呈颗粒状嗜酸性，核小且较一致、中位、正常染色质、圆形或卵圆形、核仁小；可见核的异型性、核分裂及坏死。PEComa 目前尚无明确的良恶性诊断标准，而Folpe等[9]通过发生在全身各个部位的PEComa 患者的总结，提出非AML的分类标准，见表1。

表1 Folpe 等提出的PEComa 良恶性分类

3.5 免疫表型特点 Folpe 等[9]通过对61例PEComa免疫组织化学染色的研究，发现100%HMB-45 表达阳性，59%SMA 阳性，41%Melan-A 阳性，33%CD117阳性，11%S-100 阳性，CK 阴性。PEComs 共同表达黑色素细胞标记HMB45、Melan-A、Mitf、tyrosinase、NKI/C3 和肌源性标记SMA、HHF35、muscle、myosin、calponin；CD68、NSE、S-100 蛋白、ER、PR、CD117，以及Desin 也可呈阳性表达；而上皮细胞标记（如不同相对分子质量的CK、EMA）和其他间叶细胞标记多为阴性。

3.6 分子遗传学 目前，关于该肿瘤的起源及发病机制尚不明确，普遍推测血管周上皮样细胞起源于一个原始间叶细胞，可以分别向平滑肌瘤样及脂肪瘤样分化并伴有黑色素生成。基因方面的研究，指出PEComas 家族的部分肿瘤与结节性硬化症（the tuberous sclerosis complex，TSC）的基因突变相关，结节性硬化综合征是由于TSC1（9q34）或者TSC2（16p13.3）基因缺失引起的一种常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，部分PEComas 家族的肿瘤显示有TSC 基因的相似改变。而TSC 基因在Rheb/mTOR/p70s6K 通路中起重要的调节作用[10]，其缺失使Rheb受抑制，mTOR 活性增强，细胞生长失控，最终导致肿瘤发生。但迄今为止，无膀胱PEComa 合并结节性硬化综合征的报道。

3.7 鉴别诊断 膀胱PEComa 需要与以下疾病鉴别[11]：①转移性透明细胞性肾癌。两者都由透明细胞构成，间质富含薄壁血管。但患者肾脏有癌肿，且瘤细胞表达EMA 和CK 上皮性标记，不表达HMB45和Melan-A。②上皮样平滑肌瘤。瘤细胞呈上皮样，圆形、卵圆形，细胞排列呈巢片状或簇状，胞质弱嗜酸性或呈透明状；间质黏液样变、胶原样变明显。表达Des、ER、PR，而不表达HMB45、Melan-A 和CK、EMA 等标记。③恶性黑色素瘤。此瘤细胞的核仁大且嗜碱性，而大多数病例，黑色素瘤可以根据其S-100 强表达而SMA 阴性从PEComa 中鉴别出来。④副神经节瘤。此肿瘤镜下为界限清楚的立方细胞构成的细胞巢，瘤细胞胞质内含嗜碱性颗粒，表达CgA、Syn 等神经内分泌标记，不表达HMB45 和Melan-A。

3.8 病例特点 本例患者以下腹部胀痛伴尿痛来院，膀胱CT 平扫+增强示肿块位于左后壁，呈类圆形高密度影，境界尚清。术中见肿物来源于膀胱后壁黏膜下，境界清楚，经仔细分离后完整切除。常规送检，组织形态学上肿瘤境界清楚，可见一层纤维组织包裹，瘤细胞上皮样或梭形，特征性呈放射状围绕玻璃样变的血管排列；上皮样的瘤细胞胞质透明，胞核中等，有小核仁，呈巢状排列；梭形细胞胞质嗜伊红，胞核呈椭圆形或雪茄形，呈束状、编织状排列，局灶区域见出血、坏死；核分裂≤2/50HPF（图2～3）。免疫组化示HMB45（+）、Melan-A（+）、Vim（+）、SMA（+）、Calponin（+）、S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均阴性（图4）。从临床表现到组织形态学表现均符合血管周上皮细胞瘤，即PEComa的特点，并且该肿瘤未发现浸润性生长、血管侵犯、核分裂≤2/50HPF，符合恶性潜能未定的血管周上皮样细胞瘤(PEComa)。患者出院后门诊随访至今肿瘤无复发转移。

3.9 治疗及预后 手术切除是目前全身各部位PEComa（包括膀胱）的主要治疗手段。PEComa的治疗，尤其是恶性PEComa的治疗，尚无公认的系统的治疗方案。曾有1例[12]因明显的恶性生物学行为（侵犯邻近小肠），行膀胱部分切除及小肠部分切除术后，行干扰素（IFN）-α 治疗,随访48个月无复发。最近的文献报道[10]，m-TOR 抑制剂雷帕霉素（rapamycin）治疗TSC的临床前期动物活体实验已经取得了显著效果，根据类似机制对LAM 及肾脏AML的实验正在进行中，并且取得一定的效果。多数PEComa 预后较好，也有少数术后复发、转移的病例，Folpe 等[9]报道随访的24例患者中，3例局部复发，5例远处转移。Dimmler 等[13]报道1例子宫PEComa 在术后7年出现肺转移。但膀胱PEComa 非常罕见，目前的资料还不足以让我们对其生物学行为有充分、明确的评估。鉴于此，对于这样的病例，长期随访、密切临床观察是必要的。

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