球扩导管治疗膝下动脉硬化闭塞症

陈大荣 宋伟勇 李勇攀 浙江省永康市第一人民医院 永康 321300

李 鸣 浙江大学医学院附属第一医院血管外科

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常见病之一，治疗方法较多，但对膝以下动脉硬化闭塞症的处理比较困难。下肢动脉旁路移植术有一定效果，但存在手术创伤问题[1]。我院自2007年起，尝试应用球囊扩张术治疗膝下动脉硬化闭塞症，收到一定效果，报道如下。

1 临床资料

我院2007年10月—2012年10月收治下肢动脉硬化闭塞症合并膝关节以下动脉硬化闭塞患者32例，共计39 条肢体，其中男26例，女6例，年龄58～82岁；合并高血压30例，糖尿病26例，冠心病12例，脑中风后遗症5例。按照Fontaine[2]临床分期标准，无一期病变肢体，二期病变肢体16 条，表现为间歇性跛行；三期病变肢体18 条，表现为跛行合并静息痛；四期病变肢体5 条，表现为肢体坏疽。

2 治疗方法

39 条肢体术前均行双下肢动脉B 超检查，接受介入治疗方案患者再行CTA 检查，了解及评估动脉硬化部位以及流出道情况后，遵循个体化治疗原则。

膝以下动脉球扩治疗方法：采用顺穿，Tumor 导丝引导下植入PIG 导管，双下肢动脉Step By Step 全下肢动脉DSA 剪影，评估膝以下肢动脉闭塞或狭窄部位，在超硬导丝引导下植入COOK 90cm 长鞘支撑，更换V-18 导丝（0.018）；进行Roadmap 引导，在扭控器帮助下，打通膝以下动脉闭塞段；V-18 导丝引导下植入Deep（英泰克公司）或slavy/sleed（Cordis公司）长球囊（2mm*10cm）接压力泵，持续球扩1 分钟，反复造影观察动脉形态。治疗成功标准：膝以下三条动脉至少打通一条，血流恢复。观察治疗前后踝臂指数（ABI）。

统计学方法：采用配对资料t 检验

3 结果

39 条膝以下动脉硬化闭塞肢体实施球扩治疗成功36 条，临床症状明显改善。失败3例中1例由于动脉硬化部位处存在质硬斑块，导丝通过后，球扩导管不能通过导致操作失败，无法开通2例。技术成功率92.3%。Fontaine 临床二期16 条肢体、三期18 条肢体治疗前后ABI 比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；四期2 条肢体治疗后踝臂指数（ABI）无明显改善（P＞0.05），但临床症状有明显改善。见表1。

表1 36 条肢体介入治疗前后ABI 比较（）

表1 36 条肢体介入治疗前后ABI 比较（）

成功实施膝以下动脉球扩治疗的36 条肢体随访1个月～3年，截肢情况：Fontaine 三期肢体1 条，四期肢体2 条，截肢率8.3%。

4 讨论

ASO的治疗是临床难题，尤其是膝关节以下动脉硬化闭塞症且临床分期属于三、四期患者。下肢动脉介入治疗（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有创伤小，手术后患者恢复快的特点[3]。本组术前CTA 均证实存在膝以下动脉硬化闭塞症，流出道不良，难以实施搭桥或转流术进行干预；在充分评估后，36 条肢体成功实施膝以下动脉硬化闭塞的介入球扩治疗，术后患者临床症状改善良好，间歇性跛行及静息痛症状明显好转，提示短期内临床效果良好。但在术后随访过程中，有3 条肢体出现坏疽而行截肢术处理。

操作中体会，沿传统的股总动脉穿刺顺穿要求较高，操作相对容易，但容易误入股深动脉；逆穿要求较低，但路径太长操作较难，尤其在长鞘内操作阻力较大，在应用导丝通过狭窄段及使用球囊在长鞘内通过时比较困难，用力过大易致导丝折弯。实施治疗关键是导丝要能顺利通过狭窄或闭塞部位，应用Roadmap 指引，将V-18 导丝软端塑形，在扭控器的帮助下可以避免盲目操作以及控制导丝方向。在实施球扩时我们还碰到压力泵不配套问题，导致导管与压力泵连接处漏气，更换压力泵后问题才解决，但是增加了患者负担。

对于实施治疗过程中出现的并发症问题，在于术者的经验积累及应当注意的操作事项。实际操作方法的实施，规范的操作步骤有助于操作的成功。无论是导丝进入夹层，穿出动脉，血栓的脱落以及导丝配合，都需要一个长期多病例的探索过程。治疗过程中并发症及防治方法：①导丝穿出动脉：膝以下动脉纤细，闭塞段在没有Roadmap 引导下操作比较盲目，加之许多患者合并糖尿病，操作时动作需要轻柔，细致，否则容易刺穿动脉，但小腿段动脉压力不高，局部压迫2～3min 即能停止出血。②血栓脱落：由于膝以下动脉硬化及继发血栓形成，导丝通过时有血栓脱落风险，此时立即应用尿激酶20 万单位加入生理盐水500mL 持续溶栓往往能取得较好效果。③导丝打折:在通过硬化闭塞段动脉时候，由于0.18 导丝前端柔软，用力过大会导致导丝打折，继续操作无法控制导丝方向，更换导丝重新操作是较好的解决方法。④夹层：膝以下动脉实施介入治疗时，导丝进入夹层也较常见，在于术者的实际操作经验，如发现造影剂残留，导丝通过不顺利，应当立即撤出导丝，再次尝试开通闭塞动脉。⑤术中抗凝治疗：膝以下动脉介入操作一般比较费时，应当注意术中持续的抗凝治疗，及时追加肝素抗凝是必需的，否则极易形成血栓导致操作失败。

下肢动脉介入治疗膝以下动脉闭塞症的治疗方法，短期内效果良好。本组技术成功率92.3%,截肢率8.3%。与Kudo 等[4]报道的技术成功率及截肢率相近。对于严重膝以下动脉闭塞的病例，球囊扩张导管技术可以作为一种有效的技术手段，有一定的临床效果。

［1］谷涌泉，张健.远端流出道不良致严重下肢缺血39例的旁路移植术分析［J］.中华普通外科杂志，2004，5：276-278.

［2］Norgern L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC Ⅱ）［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33:S1-S70.

［3］Giles KA，Pomposelli FB，Spence TL，et al.Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia:relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs［J］.J Vasc Surg，2008，48：128-136.

［4］Kudo T，Chandra FA，Ahh SS，et al.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia:a 10-year experience［J］.J Vasc Surg，2005，41：423-435.