右美托咪定复合丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影手术麻醉中的临床应用效果

季方兵,黄礼兵,姚凤珍,崔苏扬

(南京中医药大学附属医院江苏省中医院麻醉科,江苏南京,210029)

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及相关治疗是胆胰系统疾病重要的诊断和内镜逆行胰胆管造治疗方法。对患者进行适当的镇静、镇痛,甚至在全麻状态下操作,对疾病的诊治和降低并发症均有好处[1-2]。丙泊酚可广泛用于内镜检查和治疗中,但其对呼吸、循环系统均有明显的抑制作用[3]。本研究对右美托咪定复合丙泊酚在ERCP手术麻醉中的效果和安全性进行探讨,现报告如下。

1 资料与方法

选取拟行ERCP手术的患者60例,均签署麻醉知情同意书,其中男34例,女 26例,年龄28～72岁,体质量43～75 kg,ASAⅠ～Ⅲ级。排除孕妇、急诊患者、慢性药成瘾史、ASAⅣ或Ⅴ级患者及对任何镇静药过敏者、酒精依赖者。将上述患者随机均分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。ERCP手术包括气囊扩张取石术、内镜下胰/胆管内支架置入术。

所有患者手术前30 min肌注阿托品0.5 mg,入室后开放静脉,给予2%利多卡因胶浆5 mL含服,取俯卧位,头向右侧,鼻导管持续吸氧2～3 L/min,术中监测血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和OAA/S评分。在麻醉诱导前10 min时D组输注右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg后以0.40μg/(kg·h)维持至检查结束;C 组给予等容量的生理盐水。2组患者麻醉诱导给予丙泊酚2～3 mg/kg,待患者意识消失后手术开始,术中以4～6 mg/(kg·h)的速度持续静脉泵注丙泊酚维持麻醉,术中患者出现呛咳、肢动,则追加丙泊酚20～30 mg;术中如SpO2<90%,给予面罩供氧辅助呼吸;MAP<60 mmHg或HR<50次/min时给予麻黄碱5 mg或阿托品0.25 mg。

记录麻醉前(T0)、手术开始(T1)、手术开始后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、术毕(T5)时的 MAP、HR、SpO2和 OAA/S 评分,并记录ERCP手术时间、苏醒时间(停药至睁眼能准确回答自己姓名时间),丙泊酚的总用量。

OAA/S评分标准:5分,对正常语调的呼名反应迅速;4分,对正常语调的呼名反应冷淡;3分,仅对大声或反复呼名有反应;2分,仅对轻度推摇肩膀或头部有反应;1分,对轻度推摇无反应;0分,对挤捏耳垂无反应。

2 结 果

2组性别、年龄、体质量等一般资料和手术操作时间、麻醉时间差异无统计学意义。术中肢动、呛咳、低血压、心动过缓差异无统计学意义。

与T0比较,T1～T4时2组OAA/S评分、MAP明显降低;T2时C组HR明显增快、SpO2明显降低(P<0.05)。与C组比较,D组T1时MAP明显升高;T2时D组HR明显减慢、SpO2明显升高(P<0.05),见表1。

表1 2组患者不同时间点OAA/S评分、MAP、HR、SpO2比较( )

表1 2组患者不同时间点OAA/S评分、MAP、HR、SpO2比较( )

与T0比较,＊P<0.05;与C组比较,#P<0.05。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OAA/S评分/分 D组 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.3＊ 1.2±0.2＊ 4.0±0.4 C组 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.2±0.3＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.5＊ 4.0±0.5 MAP/mmHg D组 98.3±4.2 86.1±3.0＊# 80.2±6.1＊ 79.3±4.2＊ 81.5±5.3＊ 94.5±6.4 C组 93.4±3.5 70.5±5.3＊ 78.5±6.6＊ 80.4±4.3＊ 78.6±3.5＊ 92.6±5.5 HR/(次/min) D组 71.4±8.3 68.3±7.2 70.2±9.5# 69.4±8.6 67.3±9.2 72.5±9.3 C组 69.3±9.2 68.5±8.5 82.4±8.7＊ 71.2±9.3 68.4±8.5 67.3±7.5 SpO2/% D组 98.7±2.0 98.7±0.5 99.5±0.2# 98.5±0.5 98.7±0.4 98.6±1.2 C组 98.9±1.2 98.6±1.1 95.1±1.0＊ 98.3±1.1 98.5±1.1 98.6±1.6

2组患者ERCP手术时间差异无统计学意义。D组的苏醒时间明显短于C组,丙泊酚总用量明显小于C组(P<0.05),见表2。

表2 2组ERCP手术时间、苏醒时间和丙泊酚总用量比较( )

表2 2组ERCP手术时间、苏醒时间和丙泊酚总用量比较( )

与C组比较,＊P<0.05。

组别 n 手术时间/min 苏醒时间/min 丙泊酚总用量/mg D 组 30 61.8± 9.5 5.9±2.2＊ 350.2±36.3＊C 组 30 62.5±10.2 8.4±2.7 471.5±45.3

2组患者均顺利完成ERCP手术,T2时C组有2例患者出现SpO2<90%,经托起下颌、增加吸入氧浓度后SpO2恢复95%以上。术中未出现恶心呕吐、反流误吸等严重不良反应和术后并发症。

3 讨论

镇静麻醉可以改善ERCP手术条件,提高手术成功率,减少并发症[4]。但ERCP手术常需采取俯卧位,对通气功能会造成一定的影响,十二指肠镜的使用又对面罩供氧造成不便,仅能鼻导管吸氧,给呼吸管理带来困难,此时既需要适当的麻醉深度,又需要对呼吸循环的影响减到最小[5]。如何最大限度降低患者的紧张、焦虑和疼痛,又保证患者自主呼吸及保护性反射,是ERCP麻醉的难点。

丙泊酚作用于中枢GABA产生一定的镇静作用,具有起效快、作用时间短、持续泵注无蓄积、苏醒迅速等优点,是一种短效镇静药[6]。丙泊酚的镇痛作用弱,静脉刺激大,量小起不到镇静效果,推注过快或用量比较大时易引起呼吸和循环抑制等不良反应[7]。本研究中C组患者手术开始后SpO2明显降低,有2例患者甚至出现SpO2<90%,经托起下颌、增加吸入氧浓度后SpO2恢复95%以上,其原因是C组丙泊酚用药量大,引起了明显的呼吸抑制。

右旋美托咪啶静脉注射快速分布半衰期约为6 min,消除半衰期约为2 h,它主要通过作用于中枢蓝斑核产生抗焦虑镇静作用;激动突触前膜α 2-受体,抑制去甲肾上腺素的释放,并终止疼痛信号的传导;通过激动突触后膜受体,抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降;与脊髓内的α 2-受体结合产生镇痛作用时,也可产生镇静及焦虑缓解[8]。右美托咪定产生的镇静、催眠和抗焦虑,与自然睡眠相似,觉醒系统保持着活性,能够及时被唤醒,不延迟麻醉苏醒时间[9]。

文献[10]报道单用右美托咪啶在ERCP麻醉中效果欠佳,丙泊酚联合应用右美托咪啶可弥补丙泊酚镇痛作用弱的缺点,增强麻醉效能,减少丙泊酚用量,进而减少对呼吸循环的抑制作用,减少并发症。本研究中D组丙泊酚总用量明显少于C组,SpO2明显高于C组,苏醒时间明显短于C组,2组患者麻醉诱导后MAP均有下降,但仍在正常范围,D组也明显高于C组。结果显示DEX具有镇静、镇痛作用,减少丙泊酚的用量,缩短麻醉苏醒时间,且无明显呼吸、循环的抑制作用。

但也有学者研究[11]认为右美托咪定联合丙泊酚会导致循环的不稳定。本研究显示 D组MAP和HR未出现明显波动,其可能原因是右美托咪定负荷剂量较小(0.5μg/kg),未使用有关研究的推荐剂量1.0μg/kg,且二者联合应用,丙泊酚诱导和维持剂量减小,其确切机制有待进一步研究。胡宪文等[12]研究了不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应的效应,研究显示当静脉输注右美托咪啶剂量达0.5μg/kg时,可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应,保持稳定的血流动力学。

右美托咪定在用药过程中会出现一过性血压升高和心动过缓,这与右美托咪定激动α-肾上腺素受体引起血压升高,作用于中枢交感神经可降低心率有关[13]。Khan ZP等[14]研究提示右美托咪定对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响。快速给予负荷剂量的1μg/kg右美托咪定可引起短暂高血压,发射性降低心率,但当给药时间超过10 min,可以减弱这种高血压反应[15]。本研究在给予负荷剂量右美托咪定时未观察到明显的一过性血压增高和心率减慢现象,考虑为采用小剂量缓慢给药和术前给予阿托品。

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