微创经皮肾镜取石术对肾血流动力学和血气分析的影响

刘 峰,宋 波,贤少忠,李 鑫,孙少鹏,谢 炎炎

(1.首都医科大学潞河教学医院泌尿外科,北京,101100;2.北京协和医院泌尿外科,北京,100005)

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)作为腔内泌尿外科技术,目前已成为治疗尿路结石的主流术式,特别是复杂性肾结石,具有定位准确、创伤小、取石彻底、并发症少、术后恢复快等优点。该类手术目前多采用俯卧位,该种体位不适合心肺功能代偿性低下的患者[1]。为此,作者在PCNL中采用了“腰肋悬空”仰卧位,并了解该体位术式对肾脏血流动力学、内环境的影响,结合手术情况,探讨“腰肋悬空”仰卧位在中老年患者PCNL中的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月—2011年12月在硬膜外麻醉下择期行经皮肾镜取石术的老年患者45例,ASA Ⅰ～Ⅱ级,年龄60～73岁,中位年龄67.2岁;体质量48～76 kg。其中肾结石33例,输尿管上段结石12例。结实直径:肾结石17～50 cm,平均(30±13)cm;输尿管结石11～22 cm,平均(16±3)cm。所有患者均无中枢神经系统疾病、糖尿病、严重心、肺系统疾病等相关并发症。排除因各种原因中转开放的患者,以及应用到严重干扰指标检测的药物。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与监测:麻醉诱导前开放肘正中静脉,以8～10 mL/kg的速度输注乳酸林格液,配合鼻导管吸氧1.5～2.0 L/min,常规监测袖带血压、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)等生命体征,局麻下左桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺分别监测有创动脉压、中心静脉压(CVP)。患者选择腰麻-硬膜外联合麻醉,麻醉平面在T4以下。腰麻试验剂量为2%利多卡因3mL,罗哌卡因0.375%5～8mL,L2-4锥间麻醉用药为重比重布比卡因12.5 mg。

1.2.2 手术方法:麻醉后取截石位,于患侧输尿管逆行插管并固定,然后摆放手术体位至“腰肋悬空”仰卧位。患侧肩部及臀部分别用气囊或3 L水袋垫高,使患侧手术野(腰肋部位)悬空,保持患者身体冠状面与水平面成30°左右,患侧试图靠近同侧手术床边缘,通过调节手术床弯曲度使患者身体呈折刀位,并维持患侧下肢伸直、内旋,健侧髋关节外旋。然后用两条宽胶布交叉固定胸腹壁及骨盆呈V型。患者在B超引导下水平穿刺建立经皮肾微造瘘通道,留置外鞘,微瘘通道建立后置入经皮肾镜或输尿管镜,在液压冲洗泵灌注下用钬激光或EMS超声碎石,利用高压脉冲注水产生的水流冲击作用排出小碎石,较大的结石用取石钳手动夹出。术毕均置双“J”管及留置16F硅胶管造瘘引流。

1.3 监测指标

患者入室安静平卧 10 min后测 BP、HR、CVP、SpO210 min,取其平均值作为基础值。监测时点:监测时点为术前(T0)、麻醉后“腰肋悬空”仰卧位10 min(T1)、手术30 min(T2)、60 min(T3)以及术毕(T4)。记录各时点的 BP、HR、CVP 、SpO2,并于 T0、T3、T4时动脉血气分析测血酸碱度(pH)、Na+、K+、C1-、阴离子间隙(BE)、红细胞压积(Hct)。

2 结 果

2.1 手术情况

患者平均手术时间(128.9±21.6)min,摆放体位至造瘘通道建立成功所用时间为(21.9±13.4)min。

2.2 患者各时点肾主动脉血流参数结果

患者手术体位摆放及手术过程中HR和SpO2均无显著变化;摆放体位后10 min患者舒张压(DBP)、收缩压(SBP)和HR略微下降,其中T1时BP值较T0时下降明显,差异有统计学意义(P<0.05)。随着手术时间的延长,BP和HR逐渐恢复至基础水平值,各参数值在各个考察时间点无明显变化,差异无统计学意义。SpO2值在手术过程中逐渐降低,至T3时最低,手术开始前后各时点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者各时点的BP、HR和SpO2的变化( ,n=45)

表1 患者各时点的BP、HR和SpO2的变化( ,n=45)

与T0时比较,＊P<0.05。

指标 T0 T1 T2 T3 T4 SBP/mmHg 135.6±12.5 128.4±15.2＊ 132.0±10.0 137.6±9.8 133.2±12.1 DBP/mmHg 72.5± 6.3 69.1± 7.0＊ 72.3± 6.2 73.7±6.6 72.7± 7.1 HR/(次/min) 74.9±13.0 72.9±12.6 74.4±11.1 76.8±8.8 75.1±13.1 SpO2/% 99.0± 0.8 98.6± 0.9 97.8± 0.8 97.6±1.1 98.8± 0.7

2.3 血气分析参数结果

患者 T4时PaO2和BE值均低于T0时,差异明显,有统计学意义(P<0.01)。患者pH值和Na+、PaCO2无显著性变化,T3、T4时 K+和 Hct均有不同程度的下降(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 患者各时点血气指标、Hct及电解质浓度的变化( ,n=45)

表2 患者各时点血气指标、Hct及电解质浓度的变化( ,n=45)

与T0时比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

指标 T0 T3 T4 pH 7.38±0.01 7.37±0.02 7.37±0.01 Na+/(mmol/L) 140.30±3.15 140.40±3.20 141.80±3.60 K+/(mmol/L) 3.86±0.27 3.74±0.20＊ 3.77±0.21 BE/(mmol/L) -0.84±0.78 -0.99±0.72 -1.65±0.70＊＊Hct/% 34.10±2.26 33.00±1.36＊＊ 32.90±1.55＊＊PaO2/mmHg 112.90±8.50 110.30±9.70 107.70±9.70＊＊PaCO2/mmHg 37.30±1.90 37.30±1.80 37.90±1.90

3 讨 论

经皮肾镜通道由肾脏实质建立,对肾脏存在一定的损伤。且传统经皮肾镜手术切口大,需要建立较宽的通道,肾撕裂、出血等严重并发症发生率较高[2]。MPCNL自开展以来,出现出血等严重并发症的概率较传统PCNL明显减少,MPCNL的扩张通道小,加上超声引导下精确穿刺择取最佳位置,术中血管损伤的概率小。麻醉方法本研究选择硬膜外麻醉,对心功能Ⅰ～Ⅱ级、手术时间较短、一般情况好的患者受用[3-4]。

目前俯卧位是其标准手术体位,优点在于手术视野广,便于实施器械操作,缺点在于麻醉状态下让患者保持较长时间俯卧位,容易造成患者呼吸困难,尤其对体质较差、体形肥胖或合并呼吸功能损害的患者[5]。老年患者由于器官功能的减退,即便本身不存在心肺疾患,在患者由平卧位转为俯卧位时,血液淤滞于周围血管系统,加之血压调节存在严重不足,突然改变的体位导致血流动力学的瞬间波动,老年患者易出现肋间肌麻痹,呼吸肌收缩受影响[6-8]。“腰肋悬空”仰卧位更适用于肥胖患者和高危老年患者,其与俯卧位MPCNL具有相同的效果,对患者心肺功能影响小。

本研究动脉血气分析后出现PaO2和BE值的下降,排除术中出现低灌注、低血容量等诱因后,其原因可能为灌注液大量进入腹膜间隙导致动脉血供受阻。血钾和Hct均有不同程度下降的原因,与随着手术时间的延长,灌注液吸收增加有关,因此建议灌注时间长、代谢紊乱的患者,予以严密的动脉血气监测,本组采用的“腰肋悬空”仰卧位手术时间较短,较文献报道[9]的俯卧位占优势;在整个手术过程中患者的SpO2水平稳定,无二氧化碳蓄积;患者在手术期间极少出现血压和心率的明显波动,对呼吸抑制的影响小。pH值和Na+、PaCO2仅有轻度改变。且该体位的摆放无需患者的主动配合,体位摆放耗时短,缩短了单次手术时程。

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