胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病治疗中的应用效果

朱建华,于 泓,濮伟刚,钱筱健,唐 伟

(江苏省苏州市立医院本部普外科,江苏苏州,215006)

随着人们生活水平的提高,肥胖症患者逐年增加,肥胖病或病态肥胖有别于一般单纯性肥胖,其往往合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、严重的关节疾病及内分泌紊乱等一系列疾病。肥胖症传统的治疗方法包括饮食控制、体力锻炼、药物治疗,由于难以坚持,极易反弹。目前,手术治疗肥胖病在欧美国家已普遍开展,仅在美国每年接受此类手术的患者就超过10万例,而国内起步较晚。21世纪初郑成竹等[1]陆续开展了相关临床和基层研究工作,由于国人接受度较低,国内开展不多。本院2008年2月—2012年2月共对8例重度肥胖病患者实施了胃袖状切除联合胆胰转流术手术治疗,取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年2月—2012年2月收治的重度肥胖病患者 8例,其中男2例,女6例,年龄16～56岁,平均33岁。入院前患有重度肥胖,体质量 105～127 kg,平均112 kg,体质量指数(BMI)35.1～49.5,平均41.8;2例合并高血压及高脂血症,3例合并糖尿病,1例有闭经等内分泌紊乱,1例合并高血压、骨关节病,1例合并阻塞性睡眠暂停综合征及高血压。8例患者术前均经非手术治疗失败,有强烈的手术意愿,术前行常规生化全套、头颅MRI、甲状腺功能测定、皮质类固醇及生长激素测定等检查,排除垂体瘤、甲状腺功能减退、Cushing综合征等所致的继发性肥胖,经消化科、内分泌科、麻醉科等多科会诊,术前反复告知手术风险,并签署手术志愿书后手术。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,取上腹正中切口,长约10～16 cm,用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带,切断脾胃韧带,离断胃短血管,分离胃胰韧带,离断胃后血管,保留胃网膜左血管,胃左、右血管,在胰腺上缘切断十二指肠并关闭残段,近段由幽门插入胸管至食管,胸管紧贴胃小弯,在幽门上5 cm大弯侧紧贴胸管用侧侧关闭切割器行袖状胃切除,然后距回盲部250 cm处切断小肠,远端与残胃行端端吻合,近端在距回盲部120 cm处与回肠行端侧吻合,残胃大弯侧丝线加强浆肌层,防止出血及漏,关闭肠系膜间隙,留置腹腔引流管,手术结束。

2 结 果

本组8例手术均获成功,无1例发生吻合口及残胃漏、肠梗阻以及胃肠道出血等并发症。术后第1、6、12个月进行随访,8例患者减重效果显著,见表 1;根据 Reinhold等[2]评定的标准,效果极佳7例(87.5%),效果良好1例(12.5%),术后监测血糖及血脂、血压等也有明显改善;1例闭经患者术后6个月月经恢复,除1例患者术后1个月出现低钾、低钙血症外(经治疗及指导饮食后好转),其余患者未发生微量元素及蛋白质缺乏等并发症。

表1 8例患者手术前后BMI变化比较

3 讨 论

3.1 肥胖病的手术适应证

判断肥胖程度的常用指标是BMI,因人种、文化和环境等差异,世界各地诊断肥胖症的标准并不一致,但出现并发症被视为核心要素,国人的BMI≥28时,检出高血压、糖尿病、冠心病的危险因素的特异度就高达90%以上[3-4]。

对于成人病态肥胖患者,手术指征为:非手术减肥治疗失败,BMI>40 kg/m2,或BMI>35 kg/m2且并发严重的肥胖相关疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖相关心肌病或严重的关节疾病[5]。青少年病态肥胖的手术指征:①已经或接近达到生理成熟;②有计划地控制体质量至少6个月但效果欠佳;③严重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相关并发症,BMI≥50 kg/m2;④良好的依从性,包括接受术后营养指导、医学心理学评估和术后1年内避免妊娠等[6]。

根据腹腔镜肥胖外科临床应用指南(2008年版)[7]BMI>35为重度肥胖,本组患者BMI均>35,属于重症肥胖,且均不同程度合并各类代谢并发症,单纯手术可能达不到手术效果,所以均采用胃袖状切除联合胆胰转流术。

3.2 肥胖病的手术方式及改良

1954年Kremen等[8]首次报道了1例空回肠旁路手术治疗病态肥胖病,揭开了减肥外科手术治疗的序幕。减肥手术发展至今已开发出数十种术式,根据作用机制可分成3大类:限制摄入型、减少吸收型和联合型手术。很多术式因手术后易反弹或因术后出现较严重的并发症被逐步淘汰。如今,共有5种手术治疗病态性肥胖病的方法已经得到安全而有效的临床验证,这5种手术方式是:可调节胃绑带术(AGB)、“Y”形胃肠短路术(RYGBP)、改良简易型胃肠短路术(MGB)、胃袖状切除术(SG)、胆胰转流术(BPD)或十二指肠转位术(BPD-DS)。

胃袖状切除术以及胆胰转流术为减肥手术两种较为经典的术式。SG常作为联合BPD治疗重症肥胖患者的一期手术,但研究[9]显示SG单独应用减重效果也很明显,BPD的效果似乎更好,且更适合合并代谢性综合征的患者。BPD是20世纪70年代由意大利的Scopinaro等[10]设计并首先实施。手术由两部分组成:第一步是切除胃远端并封闭十二指肠残端,保留的残胃容积为200～500 mL;第二步是选取从Treitz韧带到回盲瓣小肠全长的中点行小肠半横断,将小肠攀在回盲瓣上方50 cm处与小肠吻合。不少学者对胆胰转流术进行了改良,一些学者将残胃容积减少到100～150 mL以此减少胃空肠吻合口溃疡及出血的发生。Hess和Marceau等[11-12]将其改良为垂直袖状胃切除并保留完整的幽门结构,回肠末段的共同通道延长至100 cm,发现联合SG的BPD-DS的效果还要优于远端胃切除的BPD,且手术风险及并发症均较老式BPD少。Domene等[13]改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊,以简化操作及减少并发症[13-14]。本组患者均采取了保留胃远端幽门结构的胃袖状切除术,以及延长共同通道的胆胰转流术,术后证实并发症少,且效果良好。

3.3 本组病例的相关治疗体会

本组8例患者采取胃袖状切除联合改良胆胰转流术,根据随访结果,治疗效果良好,术后并发症少。作者体会如下:①胃袖状切除联合胆胰转流术减重效果虽好,但对轻、中度肥胖患者可能会导致体质量过于下降,影响健康,因此不适合此类患者;②单纯胃袖状切除,难以避免术后胃代偿性扩大,导致体质量反弹,因此对于重症患者,联合胆胰转流手术,效果更确切;③本组病例通过术式改良,保留胃远端幽门结构,延长共同通道,既可以通过幽门调节使患者出现饱胀感,从而控制饮食,达到更好的减重目的,又可以减少倾倒综合征及蛋白营养不良的发生;④保留远端胃囊等手术方式对年轻患者应慎重,因为患者术后远端胃囊的检查受到限制,无法行胃镜检查诊断残胃病变,特别是残胃癌的诊断;⑤由于重建了消化道,术后患者有可能并发吻合口溃疡、出血,并导致微量元素、维生素以及营养物质的吸收不良,因此术后需要精心随访,定期进行相关化验检查,指导相关饮食,避免出现相关代谢并发症[15-17]。

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