脑梗死患者就诊延迟的影响因素分析

陈荣波 许伟雄 詹俊青 郑 璇△

汕头大学医学院第一附属医院 1）神经内科 2）影像科 3）急诊科 汕头 515000

脑卒中是一种严重危害人类健康的神经系统疾病常见病及多发病，是目前人类疾病的三大死亡原因之一，是致残的第一大病因，对家庭和社会带来巨大的负担，随着对急性脑梗死的深入研究及医学技术的进展，国内外目前唯一积极有效的治疗方式是早期溶栓治疗，因此，发病后能不能及时到达医院、及时得到溶栓治疗是成功与否的关键。现实中，很多患者无法在治疗时间窗到达医院，导致就诊延迟，进而影响预后。为研究脑卒中患者就诊延迟的原因，我们对2011-06—2012-11在本院神经内科住院的患者进行问卷调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011-06—2012-11在本院神经内科住院的182例脑梗死患者，均符合1996年全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，且经头颅CT 和（或）MRI证实。

1.2 方法 制定统一的调查表格，采用调查问卷法，表格填写由经培训合格的医护人员在统一时间内完成。患者到达医院后72h内进行问卷调查，排除发病1周以上到院者，无语言障碍者由患者本人回答，有明显语言障碍或意识障碍者由家属或发现者回答。内容包括文化水平、职业、医疗状况、就诊时间、患者及家属对脑卒中知识的了解、转运方式、发病地点到就诊医院的距离等内容。发病时间定为自觉症状发生或醒后发现症状开始，意识障碍患者后发现症状开始，意识障碍患者以知情人发现时间为准，治疗时间以第1次就诊用药时间为准，发病到治疗时间超过6h定为就诊延迟。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，计数资料采用χ2检验，多参数检验采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况（到院时间及到院方式） 182例脑梗死患者，男112例，女70例；年龄22～90岁，平均（63.89±10.56）岁。发病3h内就诊23例（12.64%），＞3～6h48例（26.37%），＞6～24h80 例（43.96%），24h 以 上31 例（17.03%）。50 例（27.8%）出现症状后立即决定就医，6h以上延迟就诊111例（60.99%）中44例（39.5%）因首发症状较轻而未引起重视，31例（28.1%）消极等待病情是否好转，17例（15.4%）因为找不到可帮助的人，19例（17.1%）因为担心费用或其他原因。

2.2 患者及家属对卒中知识了解状况 其中80.8%患者和家属知道卒中是一种急症，而仅27.8%立即或与家属联系后到医院治疗，仅仅不到10%的患者家属听说过溶栓治疗是刻不容缓且最有效治疗手段，72.2%能说出1～2个卒中主要症状，60%患者不知道自己是高危患者。卒中的主要知识来源是媒体（书本、电视、收音机）占38.5%，来自曾患卒中的家属或朋友占21.5%，医师占20.9%，对卒中知识基本不了解占19.1%。

2.3 治疗情况 首诊在我院急诊的患者70例（38.5%），门诊57例（31.3%），转院而来55例（30.3%）。使用急救电话或120急救车46例（25.3%），其中37例（80.5%）在6h内到达医院，自行护送到院136例（74.7%），其中34例（25%）患者在6h内到达医院。及时就诊中71例患者，只有3例行溶栓治疗。

表2 影响就诊时间的多因素回归分析

2.4 脑梗死患者就诊延迟的因素分析 表1为脑梗死患者就诊时间的影响因素单因素分析，按就诊是否延迟分为2组，结果提示，使用急救车转运、首诊在急诊室、对卒中知识了解、发病以后重视的患者相对6h 内到达医院的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。表2为脑梗死患者就诊时间的多因素分析，结果提示发病后不重视、没有及时呼叫急救车转运、首诊地点非本院急诊室等是导致就诊延迟的重要因素，其他因素虽未进入回归方程，但在临床上仍有意义，只是在总体延迟中起的作用不是十分突出或不是主要原因。

3 讨论

在脑血管病的治疗中，尽早识别、及早诊断、及时治疗是改善预后的关键，“时间就是大脑”，争分夺秒的有效治疗是取得疗效的关键。超早期溶栓治疗为急性脑梗死患者带来希望，但时间窗是其受限因素［1］。脑血管病急救是一套完整的救护体系，涉及到从发病到治疗的每一个环节，其中的任一环节均可能造成治疗延迟。因为各个地域以及经济文化、伦理观念及报道时间等不同，国内外不同地区报道的脑卒中就诊时间也不一样，国外报道急诊中位时间2.6～4.8h，国外报道引起就诊延迟的因素：卒中发生于夜间、首诊医院、首诊医师、独居、种族、性别、病情严重程度、对卒中的认识程度等等［2-3］。

从脑卒中症状开始到寻求医疗帮助平均90min，占院前延迟总时间的45%以上，是增加院前延误的主要原因［4-5］。本研究中，病人及家属对病情的不重视及卒中知识的贫乏与就诊延迟有极大关系。卒中的主要知识来源于医师的只有20.9%，对卒中知识基本不了解的更占到19.1%。许多患者及家属不了解脑卒中的病因、发展过程、症状表现，更不懂得溶栓治疗的紧迫性。大部分病人不知道自己是脑血管病的高危人群，未常规体检，病情初期不知道自己患了卒中，当症状较轻时往往不能引起足够的重视，以致不能及时就诊。48.1% 的人只能描述一个脑卒中症状（偏瘫），24.1%的人能描述两个以上症状（偏瘫、偏身麻木）。发病初期，另有28.1%消极等待病情是否好转，当症状加重或出现意识障碍时才会就诊，已经错失了治疗的黄金时期。

呼叫急救电话、急救车可增加脑卒中患者的治疗机会［6］。本研究发现，卒中发生后使用急救电话及急救车的比例较低（25.3%）。对社会医疗急救系统缺乏了解，患者缺乏积极使用的态度，最终导致使用率较低，而国外报道使用率大多51%～65%。卒中发生后直接运送到急诊室所延误的时间最短，本研究中急救转运者就诊明显早于自行转运，使用急救车的延迟率只有19.5%，而自行转运的占75%。加大宣传，完善院前急救网络，才能进一步发挥社会医疗急救系统的积极作用。

在就诊延迟中，也存在医院方面的因素。本研究中，首诊在我院 急诊的患者70例（38.5%），门诊57 例（31.3%），转院而来55例（30.3%）。我院是三级甲等医院，在转诊而来的病人中，大部分病人是在基层医院治疗效果不满意而转送的，已错过治疗的最佳时期。虽然他们就诊及时，但受限于基层医师的知识水平以及害怕溶栓的高风险、没有重症监护及颅脑外科技术而对出血并发症不能处理，种种原因导致不能得到溶栓治疗。而在门诊病人，普通门诊要经过排队挂号、候诊、检查记录、CT 检查、办理入院手续，住院处医师接诊后还需通过问诊、体格检查、处方、取药等多个环节，治疗才得以实施，各个环节中，浪费了宝贵的时间。我院已经开通了急性脑梗死绿色通道，在急诊首诊的患者在就诊、检查各个环节都得到紧急处理，急诊科、检验科、影像科及神经科得到很好衔接及紧密合作，病人在半小时得到专科医师的评估及处理，为治疗赢得了宝贵的时间。

自从rt-PA 在1996年被美国FDA 批准用于急性缺血性卒中治疗后，该药物临床应用研究均提示在时间窗内应用可显著改善临床结局，已被各国治疗指南高度一致推荐［7］。Lancet杂志发表了全球最大规模的急性缺血性卒中静脉rt-PA 溶栓的国际卒中研究-3结果，再次表明了其安全性及有效性。美国发病3h内接受rt-PA 的溶栓率2%～3%，本研究中我院在溶栓时间窗内接受溶栓治疗不足1.6%（3／182），原因可能与本地区经济及人口文化程度较低、对病情认识不够以及交通状况有关系。本研究中在6h内接受有效治疗的患者约40%，但溶栓率却如此低，更多的病人因为其他原因丧失了溶栓机会。毕齐等［8］2006年报道北京等15个城市脑卒中患者2 270 例，发病后＜6h 到达医院的患者占57.5%，溶栓率只有6.7%，说明实施有效的溶栓治疗，减少院前时间延迟仅是其中的一个环节，“时间窗”内到达医院仅是溶栓的条件之一。

脑卒中的急诊治疗是一个系统工程，需要政府、媒体以及专业医务人员共同参与及全力配合，在进行卒中知识的宣传和普及的同时，提高保健和就医意识，强调抢救时间的重要性，提高人们对急性脑卒中的防治知识，同时建立和健全脑卒中的急救网络，鼓励患者及家属尽可能使用急救电话、急救车转运患者，并将患者送到最近的、能开展溶栓治疗的医院，减少院内外延迟因索，对提高救治成功率、改善预后有重要意义。本研究地区范围比较局限，统计样本量也相对较少，为了更真实反应实际情况，尚需扩大样本量，开展多中心、多层次的调查研究。

［1］Guhitz G，Sanulercock P.Acute ischemic stroke［J］.BMJ，2000，320：692-696.

［2］Morris DL，Kosamond W，Madden K，et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke：the Genentech Stroke Presentation Survev［J］.Stroke，2000，31：2 585-2 590.

［3］Lacv CR，Suh DC，Bueno M，et al.Delav in presentation and evaluation for acute stroke：Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology Stroke，2001，32：63-69.

［4］Ku-Chou C，Mei-Chiun T，Teng-Yeow T，et al.Prehospital delay after acute stroke in kaohsiung Taiwan［J］.Stroke，2004，35：700.

［5］Centers for Disease Control and Preveretion（CDC）.Prehospital and hospital delays after stroke onset United States 2005-2006［J］.Morb Mortal Wklv，Rep 2007，56（19）：474-478.

［6］Rene H，Reinhard P，Joachim R，et al.Emergency calls in acute stroke［J］.Stroke，2003，34：1 005.

［7］重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）［J］.中华内科学杂志，2012，5，51（12）：1-5.

［8］毕齐，张茁，张微微，等.北京等15个城市脑卒中患者院前时间及影响因素研究［J］.中华流行病学杂志，2006，11（27）：996-999.