不同手术入路治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿疗效观察

张士中

河南安阳市中医院神经外科 安阳 455000

双侧额叶脑挫裂伤是神经外科常见的一种受暴力冲击脑部造成的脑组织器质性损伤，临床多采取保守治疗以降低一系列病理生理反应，当有继发性损伤引起颅内高压，严重者形成脑疝，多采取开颅手术以及时清除血肿，但不同手术入路的临床疗效存在差异［1］。笔者观察不同手术入路治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院神经外科2010-06—2012-06以双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿入院行手术治疗的95例患者，采用随机数字表法分为47例双侧开颅组和48例单侧开颅组，经头颅CT 或MRI检查确诊，符合刘佰运《急性颅脑外伤手术指南》［2］中关于双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的诊断标准，均为减速性损伤。双侧开颅组47例，男34例，女13例；年龄19～55岁，平均（36.8±5.3）岁；车祸致伤、摔伤、坠落伤分别为33例、11例、3例；左枕部受力、枕部正中受力、枕骨骨折、右顶枕部受力分别为21例、14例、8例、4例；入院GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）6～12 分，平均（8.5±1.4）分。单侧开颅组48例，男34例，女14例；年龄19～58岁，平均（36.5±5.3）岁；车祸致伤、摔伤、坠落伤分别为33 例、14例、3例；左枕部受力、枕部正中受力、枕骨骨折、右顶枕部受力分别为23例、14例、7例、4例；GCS评分6～12 分，平均（8.4±1.4）分。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 入院后，所有患者立即完善相关检查以明确诊断，根据病情需要静滴脱水利尿类药物，密切观察病情变化和保持呼吸道畅通等措施稳定病情。单侧开颅组在病变较重一侧额颞入路开颅，大脑镰下切开清除病变组织和血肿。若左右两侧病变无显著差异，施术者可考虑经右侧额颞开颅，以中线旁开10mm 为骨瓣两侧边界，尽量靠近颅前窝底和矢状窦清除同侧病变组织和血肿，彻底止血后牵拉额叶，在靠近鸡冠上方处大脑镰作切口，切口保持20mm 左右纵行切开，进大脑镰孔到达对侧，最后清除病变组织和血肿，彻底止血。术中注意保护嗅神经和磨平鸡冠，采用自体筋膜修复或不修复切开的大脑镰。双侧开颅组行冠状切口双额部骨瓣开颅，术中大脑镰不切开后常规清除病变组织和血肿，彻底止血。

1.3 疗效评定标准 详细记录手术疗效，包括手术时间、输血量、精神障碍和嗅神经损伤情况。术后随访6个月，根据GOS分级标准［3］评价远期疗效：能够正常生活和工作者为良好；日常生活基本能够自理，能够参加部分交际活动者为中残；生活完全依靠家属照顾者为重残；呈昏迷、去皮质强直状态者为植物生存。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2校验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 单侧开颅组与双侧开颅组比较，手术时间短、输血量少、精神障碍发生率和嗅神经损伤率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组疗效比较，见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 远期疗效 单侧开颅组术后6 个月末生存良好率85.42%，明显优于双侧开颅组的65.96%，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后6个月末疗效比较，见表2。

表2 2组术后6个月末疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤是临床常见的一种闭合性颅脑损伤，多受暴力直接作用相应部位或邻近部位产生冲击伤，脑组织严重变形和剪性切力多导致脑实质内挫裂伤，以脑白质与灰质之间挫伤和点状出血为主，严重者可合并深部脑结构损伤。大部分脑挫裂伤患者多采取非手术治疗以减少一系列病理生理反应，通过密切观察颅内是否继发血肿、内环境稳定和预防并发症等措施保守治疗。当继发性损害引起颅内血压明显升高，传统保守治疗无法控制颅压，颅内血肿量超过30mL，影像学显示血肿占位明显或顺应性较差时，结合临床症状和体征考虑开颅手术以尽快清除血肿和糜烂组织［4］。

双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿患者的病情发展迅速，随着脑水肿的逐渐加重，水肿范围不断加大，颅内压力不断升高，间脑、脑桥、中脑及延髓受压显著，继而发展为脑中心疝［5］。传统额部冠状切口入路双侧开颅血肿清除术能够有效清除血肿病灶，改善颅内高压状态，但术中极易损伤双侧额叶表面的正常脑组织，引起双侧额叶功能障碍而影响预后，手术局限性明显。单侧开颅大脑镰下切开术以最小的手术创伤达到治疗目的，术中处理蝶骨嵴和清除病变组织后，在额叶前部尚有一部分空间，施术者稍微后外侧牵拉即可显露大脑镰前部，大脑镰中间区及下缘出血少，切开后容易止血，术野清晰，在防止术野外血管损伤和保护嗅神经具有重要作用，快速止血可防止迟发血肿的发生率［6］。同时，单侧开颅手术保留了对侧额、颞叶脑表层结构，降低了手术对生理解剖结构的破坏，术中对大脑镰切开，而术后不予缝合，不仅降低了手术创伤，同时避免了双额部减压引起的脑干摆动，有利于患者的早期康复。因此，与双侧开颅治疗双额叶脑挫裂伤伴颅内血肿疗效比较，单侧开颅手术具有手术时间短、输血量少、精神障碍发生率和嗅神经损伤率低的特点，能够促进患者早期康复。

综上所述，单侧入路开颅手术能够有效清除双额叶脑挫裂伤伴颅内血肿患者的血肿和糜烂组织，具有手术时间短、输血量少、精神障碍发生率和嗅神经损伤率低的特点，施术者应严格掌握手术适应证，以最大程度保留脑组织和降低手术创伤为原则开展手术，对于术野暴露不充分或对侧血肿清除困难者，应考虑双侧开颅手术以及时挽救患者生命。

［1］林卫，陈卫红.46例对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（17）：65-66.

［2］刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑外伤手术指南［M］.北京：科学技术出版社，2007：78-79.

［3］魏晓捷，陈再丰，许信龙，等.单侧入路大脑镰切开治疗非对称性双额叶脑挫裂伤的临床研究［J］.浙江创伤外科，2012，17（1）：45-46.

［4］朱青峰，王国芳，周志国.持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（14）：39-41.

［5］梁照平.两种手术入路治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿［J］.中国实用医刊，2012，39（7）：79-80.

［6］张洪涛.双侧额叶脑挫裂伤救治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（08）：64-65.