结直肠侧向发育型肿瘤的临床病理特征

龚 伟 黄应龙 苏秉忠 姜 泊

结直肠侧向发育型肿瘤的临床病理特征

龚 伟1黄应龙2苏秉忠2姜 泊1

目的探讨结直肠侧向发育型肿瘤（LST）的临床病理特征。方法回顾性分析2000年至2007年在南方医院内镜中心检查并治疗的LST患者资料。记录患者的人口学特征及内镜下LST的临床病理特征，以及肿瘤切除方法等，对LST的临床病理特征进行分析。结果109例患者中发现LST 111例，其中89例（80%）为颗粒型LST（LST-G），22例（20%）为非颗粒型LST（LST-NG）；LST-NG的平均大小明显大于LST-G[（23.9±8.8）mm vs（34.4±18.2）mm，P=0.009]，且恶性肿瘤的发生比例也明显高于LST-G（P=0.011）；LST-G主要位于直肠（63%），而LST-NG则主要位于右半结肠（54%）（P<0.001）；两种类型LST的主要腺管开口分型存在很大差异，LST-G以Ⅳ型为主（62%），而LST-NG以ⅢL和Ⅴ型为主[ⅢL54%（12/22），Ⅴ36%（8/22）]。结论LST是一种具有特殊临床病理特征的非隆起型肿瘤病变，颗粒型和非颗粒型LST在临床病理特征上存在着很大的差异。

侧向发育型肿瘤；临床病理；腺管开口分型

近年来，随着染色放大内镜的应用，临床上越来越多的侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumors, LSTs）被发现，而有关LST的的临床及病理特征也越来越受到重视，本研究对不同类型LST进行比较研究，为临床对该类肿瘤的诊断和治疗提供依据。

资料和方法

一、临床资料

回顾性收集广州南方医院消化内镜中心2000～2009年经内镜诊断的所有LST患者资料。患者入选标准：接受完整全结肠镜检查；排除家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病患者。共有109例患者符合标准，111个LST接受了内镜下治疗或外科手术治疗。

二、方法

1.内镜黏膜切除技术

所有患者的内镜操作由一位有经验的内镜医师完成。所用内镜为奥林巴斯CF-240Z或富士能EC-590放大内镜。染色剂选用0.4%靛胭脂。根据Kudo对腺管开口的系统分型，腺管开口为Ⅲs、ⅢL、Ⅳ及Ⅴ型被认为是肿瘤性病变[1]。

病变经染色放大内镜仔细观察后，行内镜黏膜切除术切除病变。根据病变大小选择完整切除或分次切除。黏膜下注射生理盐水抬举征阳性，行黏膜切除术切除，黏膜切除后，用0.4%淀胭脂喷洒于切除病变部位，观察有无残留病变组织，以便进一步切除。下列病变不采用黏膜切除术治疗：①Pit分型为VN型；②黏膜下注射抬举征阴性；③病变所在部位内镜无法切除。

如果病变属于以上任一种类型，或者病变不完整切除，同时术后病理检查提示切除边缘有肿瘤细胞，此患者需进一步外科手术治疗。

2.组织病理学

切除标本被回收并立即浸泡于10%福尔马林溶液中，然后进行苏木紫和伊红染色。一名专业胃肠病理学专家对切除组织进行病理检查。根据维也纳病理分型把异型增生分为低级别瘤变和高级别瘤变[2]。高级别瘤变包括高级别腺瘤或异形增生，原位癌，可疑浸润性癌及黏膜内癌。癌被认为是肿瘤细胞浸润至或超出黏膜下层。根据浸润深度，黏膜下浸润程度分为三级，sm1（黏膜下层的上1/3），sm2（黏膜下层的中1/3），sm3（黏膜下层的下1/3）[3]。完整切除是指切除标本在横向和纵向切缘病理均证实无残留肿瘤组织。由于分次切除病变横向切缘无法判断完整切除，因此对于此类病例在随访时均按照切缘阳性去随访。

三、统计分析

两组均数及率的比较分别采用独立样本t检验，以x±s表示，卡方检验及Fisher确切概率法。LST的大小与选择的切除方式间的关系采用Kruskal-Wallis检验进行分析。P<0.05被认为差异有统计学意义。所有统计采用SPSS统计软件包完成。

结果

一、LST的临床病理特征

109位患者中共发现LST 111个，其中89个为颗粒型（LST-G）（图1），22个非颗粒型（LST-NG）（图2）。所有患者特征见表1，LST的内镜下特征见表2。非颗粒型LST的平均大小小于颗粒型LST（P =0.009）。两者在组织病理学上也存在很大差异（P =0.011）。非颗粒型LST恶性偏多，且多位于右半结肠，而颗粒型多见于直肠（P<0.01）。在两种类型LST，主要的Pit分型也存在着明显差异（P< 0.001）。Ⅳ型多见于颗粒型LST，而ⅢL和Ⅴ型多见于非颗粒型LST。颗粒型LST多通过完整黏膜切除术切除以及外科手术切除，而非颗粒型主要通过分次黏膜切除术切除（P=0.001）。

表1 LST患者特征（n=109）

图1 颗粒型LST

图2 非颗粒型LST

所有111 LST经内镜下黏膜切除术或外科手术切除。103个病变经EMR切除，12个病变经外科手术治疗，其中4个病变由于EMR不完整切除后再次行外科手术。病变大小与切除方法及病理的关系见表2。切除方法的选择主要取决于LST的大小（P<0.001）。一次完整切除主要用于病变大小在10～19 mm。大小20～29 mm和超过30 mm的病变中，有41%和85%是通过分次黏膜切除术切除。

EMR切除病变的大小和外科手术切除病变大小没有明显差别。Spearman相关分析表明LST的大小和病理之间有显著相关性（r=0.258，P= 0.006）。在所有病变中，大小在30～39 mm的病变恶性肿瘤比例最高，检出率为16%，其中12%的病变浸润至固有肌层。

表2 111例LST特征[n（%）]

二、EMR或外科手术切除病变特征

在EMR切除的103例病变中，颗粒型和平坦型分别占83%（85/103）和17%（18/103）。组织病理学提示100例为腺瘤，其中67例低级别瘤变，33例高级别瘤变。另3例为黏膜下癌。12例外科手术切除病例特征见表3。

表3 肿瘤大小与切除方法及病理的关系

在12例病变中，4例经EMR切除后病理提示切缘阳性（3例黏膜内癌，1例黏膜下癌）。这4例病变经外科切除病理证实2例无肿瘤组织，1例黏膜内癌，另1例为黏膜下癌（sm2）。另外8例外科切除病例均是EMR不能完成的病例。2例Pit分型为ⅤI型病例经黏膜下注射后抬举征阴性，5例Pit分型为ⅤN型。另一例位于乙状结肠皱襞后方，内镜下切除困难经外科手术切除病理证实是绒毛管状腺瘤。Pit分型为ⅤN型的5例病变经手术病理证实均为恶性肿瘤，2例浸润至黏膜下层，3例浸润至固有肌层。2例Pit分型为ⅤI型病例经手术证实为黏膜下癌（sm2），详见表4。

表4 外科手术切除12例肿瘤特征

三、Pit分型和病理

Pit分型为ⅢL、Ⅲs和Ⅳ型病例中除1例Ⅳ型为黏膜下癌（sm1）之外，所有病例均为非浸润性病变。14例病变Pit分型为Ⅴ型，其中9例为ⅤI型，5例为ⅤN型。ⅤI型病例中，4例高级别瘤变，4例黏膜下癌，1例固有肌层癌。这其中6例抬举征阳性，并经EMR完整切除，也无淋巴结受累。所有ⅤN型病变均为恶性肿瘤，且抬举征均为阴性。

讨论

本研究结果提示，颗粒型和非颗粒型LST的临床病理特征存在显著差别。非颗粒型LST常位于右半结肠且体积偏小，与颗粒型LST相比存在高度恶性潜能。这些结论与先前的研究结果一致[4-8]。LST的Pit分型有四种类型，ⅢL，Ⅲs，Ⅳ和Ⅴ型。我们结果表明Ⅳ型是颗粒型LST的主要Pit分型，而ⅢL和Ⅴ型多见于非颗粒型LST。此结果进一步证明两种类型的LST腺管开口分型确实存在不同，与Kudo对LST的Pit分型一致[9]。以往的研究报道Ⅴ型Pit分型提示有黏膜下浸润，其敏感性只有50%[10]。Ⅴ型Pit分型被分为两种亚型，即ⅤI和ⅤN型。最近，Hiroyuki Kanao和Tomoko Onishi分析研究ⅤI型Pit和肿瘤浸润深度的关系，发现ⅤI型Pit主要出现在异型增生病变和黏膜下浸润深度小于1 000 μm的恶性肿瘤病变[11-12]。

在我们的研究中，Pit为ⅤN型的病变发生黏膜下浸润的几率远高于Pit为ⅤI型的病变。Pit为ⅤI型的9例病变中6例经EMR完整切除，且这些病例均未发现淋巴结受累。Kazuaki Kitajima的研究表明无蒂结直肠癌如果黏膜下浸润深度小于1 000 μm，其淋巴结转移发生率为0%[13]。以前的研究曾报道黏膜下癌有10%的淋巴转移率，但进一步的研究表明这部分淋巴转移主要发生在浸润至黏膜下层深层的肿瘤病变[14-15]。因此EMR被认为是治疗黏膜下层浅层浸润病变的有效方法。

然而几乎所有Pit为ⅤN型的病变病理提示浸润深度达到或超出黏膜下层深层。以前的研究也表明根据ⅤN型Pit判断大面积黏膜下浸润的准确度达97%[13,16]。

在本研究中，5例Pit为ⅤN型的病变病理结果均提示恶性肿瘤，其中3例为固有肌层癌，2例为黏膜下癌，且黏膜下注射抬举征均为阴性。本组患者Pit分型为Ⅴ型的病例虽然较少，但笔者仍明确提出许多Pit为ⅤI型的LST是可以在内镜下完整切除的，而Pit为ⅤN型LST是外科手术的指针。我们的研究表明大于30 mm的LST主要通过分次黏膜切除术切除，这一结果与以往研究报道病变内镜切除方法的选择取决于病变的大小这一结论一致。此外，我们发现30 mm以上的LST，在所有病变中恶变率最高，达16%，其中12%浸润至固有肌层。Uraoka等报道大于20 mm的平坦型LST和颗粒型有大结节（>10 mm）的LST是黏膜下浸润的危险因素[4]。我们的研究结果表明10例>20 mm的平坦型LST中，5例为恶性肿瘤，而12例<20 mm的非颗粒型LST中，仅有1例恶性肿瘤，这与以上结论相似。但我们未能发现颗粒型有大结节（>10 mm）的LST与黏膜下浸润的显著相关性。原因可能为我们的颗粒型有大结节的LST病例较少有关，仅有3例。

总之，LST是一种具有特殊临床病理特征的非隆起型肿瘤病变，其典型的临床病理特征可为其进一步的治疗方案选择提供依据。大多数LST，包括部分Pit为ⅤI型的LST可在内镜下完整切除。

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Clinicopathologic features of colorectal laterally spreading tumors

GONG Wei1,HUANG Ying-long2,SU Bing-zhong2,JIANG Bo1.1)Department of Gastroenterology,Nanfang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 510515;2)Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Huhhot,010050

Subject To analyze the clinicopathologic features of laterally spreading tumors(LSTs).Patients and methods The data of all patients with LSTs who underwent total colonoscopy between August 2000 and June 2007 were analyzed retrospectively.The characteristics of patients，the clinicopathologic features of LSTs,and tumor resection method were documented,and the clinicopathologic features of LSTs were analyzed.Results A total of 111 LSTs were diagnosed in 109 patients,including 89(80%)laterally spreading tumor granular(LST-G)type and 22(20%)laterally spreading tumor non-granular(LST-NG)type.The mean size of LST-NG type was smaller than that of LST-G type[(23.9±8.8)mm vs.(34.4±18.2)mm,P=0.009]. A significant difference in histopathological findings was observed between LST-NG type and LST-G type(P =0.011).LST-NG type was more often associated with malignancy and mainly located in the right-sided colon as compared with LST-G type which was more commonly diagnosed in the rectum(P<0.01).There was a significant difference in the dominant pit pattern between LST-G type and LST-NG type(P<0.001). TypeⅣpit pattern(62%)was the main crypt pattern in LST-G type;whereas typeⅢL(50%)and type V pit pattern(36%)were predominant crypt patterns in LST-NG type.Conclusions There was a significant difference in the clinicopathologic features between LST-G type and LST-NG type.

Laterally spreading tumors;Clinicopathology;Pit pattern

2014-06-26）

（本文编辑：李钊）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.006

1 510515南方医科大学南方医院消化内科；

2 010050内蒙古医科大学附属医院

黄应龙，E-mail：hylmr@163.com