前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤2例并文献复习

何海填粘烨琦罗 菁易 路*王荫槐

1. 广东省深圳市南山区蛇口人民医院泌尿外科（深圳 518067）；

2. 湖南省长沙市中南大学湘雅二医院泌尿外科

前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤2例并文献复习

何海填1粘烨琦2罗 菁1易 路2*王荫槐2

1. 广东省深圳市南山区蛇口人民医院泌尿外科（深圳 518067）；

2. 湖南省长沙市中南大学湘雅二医院泌尿外科

目的探讨原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤的临床特点、诊断及治疗。方法报道2例原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤患者的临床表现及特点、诊断及治疗方案，并结合文献进行讨论。结果原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤临床表现常有血尿、尿频尿急、排尿困难及出血倾向。2例患者行经直肠彩超引导下前列腺穿刺活检术，病理及免疫组织化学结果均提示为前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤。1例患者给予R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案化疗，至今仍在随访中；还有1例患者出院后失访。结论 原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤临床罕见，前列腺穿刺活检可以明确诊断，化疗为主要治疗手段，预后受多种因素影响。

淋巴瘤, 非霍奇金; 前列腺肿瘤/药物疗法

淋巴瘤是源于淋巴组织的恶性肿瘤，主要分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两类，临床上以非霍奇金淋巴瘤常见。弥漫大 B 细胞型淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理亚型，发生于前列腺的弥漫大 B 细胞型非霍奇金淋巴瘤极为罕见，不足0.1%[1]。在2013年，我科收治2例原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤，现报道如下。

资料与方法

例1 患者，男，75岁，因“无痛性肉眼血尿伴尿频尿急10d”入院。既往体健，无基础疾病。入院查体：生命体征平稳，全身淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛压痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，外阴生殖器未见明显异常。肛检：前列腺III°增生，中央沟消失，质硬，边界不清，无压痛，指套退出无染血。盆腔MR：前列腺上后部肿块，考虑为前列腺癌可能性大，侵及膀胱、直肠、右侧盆壁。入院诊断：血尿查因：前列腺癌？入院后完善相关检查：活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）49.6s，APTT比值1.48；tPSA 3.65ng/mL，FPSA 0.635ng/L，余未见异常。入院后行彩超引导下的经直肠前列腺穿刺活检术，穿刺后出现急性尿潴留，给予导尿。病理结果：符合弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤（非中心性）。免疫组化：CD20(++)，CD3(+)，LCA(+++)，PSA(-)，HB45(-)，P504S(-)，34βe12(-)，P63(-)，CK(-)，CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，CDX-2(-)，Vimentin(+)，SMA(-)，S100(+)，myogenin(-)，Ki-67(80%+)，CD30(-)，bcl-2(+)，CD10(-)，Mum-1(+)。进一步行骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系占61.5%，红系占22.5%，巨核细胞分布可，血小板小堆散在分布。骨髓病检：骨髓增生低下，局部尚活跃。明确诊断后给予R-CHOP方案化疗。开始化疗后第2天，患者出现难以控制的膀胱出血，多次复查血常规提示血小板进行性下降，决定行髂内动脉栓塞并局部化疗，髂内动脉栓塞后膀胱出血控制。

例2 患者，男，46岁，因“间断下腹部疼痛1月，尿量减少2周”入院。既往体健，无特殊病史。入院查体：血压 150/90mmHg，全身淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及，双肾区无隆起，轻叩痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，外阴生殖器未见明显异常。肛检：前列腺II°增生，中央沟消失，质稍硬，边界清，轻压痛，指套退出无染血。辅助检查：外院CT提示：腹膜炎，双肾轻度积水。泌尿系彩超：膀胱壁增厚，建议进一步排除占位；尿素氮：16.13mmol/L，肌酐：545.4μmol/L。入院诊断：（1）急性肾功能不全：梗阻性？（2）前列腺占位？（3）腹膜炎？入院后完善检查：全腹部CT平扫：（1）精囊腺增大及膀胱壁增厚，肿瘤？炎症？（2）双侧输尿管轻度扩张并双肾轻度积水，考虑病变累及双输尿管下段所致。（3）少量腹水。（4）双侧胸腔积液，左下肺轻度膨胀不全。复查tPSA 6.3ng/mL，肌酐：532.2μmol/L，K 4.4mmol/L，血红蛋白 104g/L，血小板79×109/L，凝血功能未见明显异常。入院后患者尿量逐渐增多，血肌酐逐渐下降，入院5d后肌酐恢复正常范围。复查全腹及胸部CT平扫+增强：精囊腺增大及膀胱壁增厚，前列腺体积不大；双侧输尿管轻度扩张并双肾轻度积水，考虑病变累及双输尿管下段所致；少量腹水；双侧胸腔少量积液，双下肺部分不张。予经直肠前列腺穿刺活检术，穿刺后患者出现多次解鲜红色血便，复查血常规提示血小板进行性下降，给予肛门填塞纱布，输血、血小板等对症治疗后，出血得到控制。前列腺穿刺病理结果：符合非霍奇金B细胞淋巴瘤，倾向于弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20弥漫(+)，Ki-67(80%+)，bcl-2(-)，CD10(-)，Mum-1(-)，CD21(-)，bcl-6局灶(+)。

结 果

例1患者已行2疗程R-CHOP方案化疗，目前病情平稳，仍在继续密切随访中。例2患者曾被建议完善骨髓穿刺活检及行化疗治疗，患者及家属担心再次出血，拒绝进一步检查及治疗，因经济问题要求出院，出院后不能随访。

讨 论

DLBCL是最常见的非霍奇金恶性淋巴瘤类型，占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～35%。据文献报道，泌尿生殖道恶性淋巴瘤仅占非霍奇金淋巴瘤的10%，而发生于前列腺的不足0.1%。前列腺淋巴瘤的组织学类型与发生在淋巴结的淋巴瘤相似，其中DLBCL是最常见的组织学亚型[2]。迄今为止，对于原发于前列腺的弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤的报道，国内外文献报道不多。

结合文献及我科2个病例分析总结，在临床上，原发于前列腺的弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤无特殊的症状及体征，常见临床症状主要为下尿路梗阻所导致的LUTS症状，如尿频尿急、排尿困难等，常合并肉眼血尿，但很少有全身多发性淋巴瘤相关的全身症状，如长期发热、盗汗及体重减轻等。大多数患者的常见体征是前列腺增大，但也缺乏特异性，一般情况下与前列腺增生症、前列腺癌难以鉴别。前列腺恶性淋巴瘤与前列腺癌不同的是，前列腺恶性淋巴瘤的PSA 检查大多数在正常范围内[3]；少部分病例PSA偏高，但与前列腺癌相比升高不明显，若PSA明显升高主要考虑前列腺癌，不考虑前列腺恶性淋巴瘤；前列腺恶性淋巴瘤的发病年龄相对年轻，比前列腺癌的好发年龄低，如发现中年患者前列腺占位且PSA不高，应怀疑是否前列腺恶性淋巴瘤的可能。由于临床表现及辅助检查对前列腺淋巴瘤的诊断无特异性，与前列腺增生症及前列腺癌难以鉴别，明确诊断需要行经直肠B超引导下穿刺活检或手术后通过病理学检查及免疫组化才能明确诊断，对于个别患者，有时需要二次经直肠穿刺活检才能明确诊断[4]。罕见情况下，前列腺癌可以合并前列腺淋巴瘤：日本学者报道一例前列腺占位患者，行经直肠穿刺活检，术后病理报告提示前列腺腺癌合并前列腺恶性淋巴瘤，给予内分泌治疗及化疗，PSA控制在0.2ng/mL以下[5]。

泌尿系恶性淋巴瘤引起急性肾功能衰竭少见[6,7]。结合国内外文献，在泌尿系恶性淋巴瘤中，引起急性肾功能衰竭的原因有腹膜后主动脉旁淋巴结增生压迫导致的尿道梗阻和淋巴瘤细胞对肾实质浸润[8,9]；肿瘤自发性溶解综合征引起的严重的高尿酸血症从而导致肾功能衰竭[10]；高钙血症引起的肾钙沉着症导致的肾功能衰竭[11]。我院第2例患者，根据全腹部CT检查，患者无尿路梗阻的表现，后腹膜无肿大淋巴结，肾脏形态也正常，尿酸及血钙均在正常范围内，且入院后患者未经透析，肾功能恢复正常，不支持尿路梗阻及淋巴瘤细胞对肾实质浸润所引起肾功能衰竭。此例患者急性肾功能不全原因仍未明，有待继续联系患者，进一步随访及检查。

Bostwick等提出前列腺原发性淋巴瘤的诊断标准如下：（1）淋巴瘤局限于前列腺及邻近组织；（2）不累及淋巴结；（3）主要症状局限于前列腺；（4）肿瘤分期检查至少有 1 个月时间无其他部位受累[12]。我科2例病例体格检查及辅助检查均未发现其他部位的肿大淋巴结，可除外其他部位淋巴瘤侵犯前列腺；临床症状主要为前列腺增大引起的下尿路症状，1例出现临床症状到住院1月未发现其他部位受累，1例病史超过1月，均符合Bostwick提出的标准，临床可诊断原发于前列腺的淋巴瘤。

由于原发于前列腺淋巴瘤的病例数较少，所以目前对于其治疗尚未达成共识，尚没有成熟的治疗经验，国内外均只有个案报告供参考，建议的治疗方案包括放、化疗以及前列腺切除术[13-15]。在美国国立综合癌症网络（NCCN ）指南上，DLBCL一线治疗方案为：（1）利妥昔单抗加 CHOP（1类） ；（2）剂量密度 R-CHIP14（3类）；（3）利妥昔单抗加EPOCH（足叶乙甙、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）（2B类）[16,17]。我们认为，前列腺淋巴瘤作为全身恶性淋巴瘤的一部分，无论是原发或继发的前列腺淋巴瘤，治疗应该首选化疗或化疗为主联合放疗、手术。对于仅限于前列腺的淋巴瘤或下尿路梗阻症状非常明显的患者，根治性前列腺切除术也是可以选择的，但手术前必须重点关注患者的凝血功能，淋巴瘤患者术后容易出血。虽然根治性前列腺切除不能提高存活率，但能缓解排尿梗阻症状，提高生活质量。

一般认为，前列腺淋巴瘤的预后不佳，但随着诊断技术及治疗水平的提高，也存在不同的观点。在Bostwick[18]的62例前列腺淋巴瘤的研究中，对43例进行了随访观察，平均随访时间为34个月( 范围1～276个月) ，前列腺淋巴瘤1年生存率为64%，2年为50%，5年为33%，10年为33%，15年为16%。原发性和继发性淋巴瘤在诊断的年龄和生存时间上没有统计学差异。Fukutani[19]报道采用化疗的方法可以延长前列腺淋巴瘤患者的生存时间，其报道的22例前列腺淋巴瘤患者均存活2年以上。大多数学者认为本病的预后与病程、病理类型、分期和治疗方法等多因素有关。但由于原发于前列腺的淋巴瘤病例少，缺少大样本资料的统计，且目前没有成熟的治疗经验，其预后有待进一步资料积累。我们相信，随着病例的增加、治疗经验的积累，前列腺淋巴瘤的预后会有改善。

总之，原发于前列腺弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤临床罕见，彩超引导下的前列腺穿刺活检及免疫组化可以明确诊断，目前尚无规范性指导性治疗方案。

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（2014-03-14收稿）

Primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate: 2 cases report and literature review

He Haitian1, Nian Yeqi2, Luo Jing1, Yi Lu2*, Wang Yinhuai2
1. Department of Urology, Sekou People’s Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518067, China;
2. Department of Urology, the Xiangya Second Hospital of Central South University

Yi Lu, E-mail: yilu9999@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics, diagnosis and treatment of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate.MethodsTwo cases of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate were studied by analyzing the clinical manifestations and characteristics, diagnosis, treatment and review of the literature.ResultsThe clinical manifestations of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate was hematuria, urinary frequency and urgency, dysuria and bleeding tendency. 2 cases were underwent transrectal prostate biopsy, the pathologic and immunohistochemical results showed that were diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma, 1 patient received R-CHOP chemotherapy and still under follow-up, 1 patient failed to follow-up after discharge.ConclusionPrimary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate is rare, transrectal prostate biopsy can conf rm the diagnosis, chemotherapy is the major treatment, prognosis is inf uenced by various factors.

Lymphoma, Non-Hodgkin; prostatic neoplasms/drug therapy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.009

R 737.25

*通讯作者, E-mail: yilu9999@sina.com