浅谈温病学辨证之眼目

姚耿圳 李燕玲 指导 邹 旭

（广东省中医院，广东 广州 510120）

浅谈温病学辨证之眼目

姚耿圳 李燕玲 指导 邹 旭

（广东省中医院，广东 广州 510120）

温病 温热论 辨证

郑钦安在《医理真传》中认为，伤寒学者想要达到“学者欲入精微”的境界，仅要在伤寒六经提纲上探求，不必他书上追索。此话后来得到了刘力红教授的肯定，并在《思考中医》一书中围绕伤寒提纲展开了精彩的论述。所谓“提纲”，必有提纲挈领之要用，犹如金科玉律，具有不可更改的准确性、普遍性和科学性，而提纲以外的具体处方用药却可“随证加减”。因此，学习温病首先从提纲入门。

1 《温热论》之提纲说略

《温热论》系清代名医叶天士所著，书中阐明了温病的发生发展规律，创立了卫气营血的温病辨证施治的理论体系，奠定了温病学的理论基础。后世主张《温热论》中具有提纲意义的论述主要是：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”、“大凡看法，卫之后方可言气，营之后方可言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”［1］。

后世对《温热论》中的提纲各有发挥，或自成一家，或另辟蹊径，或著说流传，如对温邪概念的众说纷纭、运用透热转气法的出神入化等，让温病脱胎于伤寒，展现迥异于伤寒的绰约风姿。温邪有伏邪、四时之气和时行之气，王叔和从“中而即病”和“不即病”两方面鉴别，《伤寒例》云“冬时严寒……中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。伏邪如《灵枢·贼风》云“今有其不离屏蔽，不出室穴直中，卒然病者”，又如《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”，后隋朝杨上善在《皇帝内经太素》提出伏温为冬日衣暖热食而腠理开，寒气因入，腠理随之蔽塞，内袭于脏腑，至春肝气升发，阳气鼓动内寒，发为温病。四时之气若春应暖而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，综之太过与不及之虞。时行之气，如吴有性在《瘟疫论》中提出“温疫之为病，非风、非寒、非湿，乃天地之间别有一种异气所感”、“杂气为病，更多于六气”的“杂气论”，叶天士认为温邪就是杂气中具有温热特性的邪气。温热之性，属火，火性炎上，肺为华盖、娇脏，肺属金，火克金；心属火，同气相求，故温邪从口鼻而入，肺、心首当其冲。因肺主卫气，故温邪犯肺，可出现发热、微恶风寒、咳嗽、少汗、口渴、咽红、舌尖边后红、舌质薄白等肺卫表证，或发热不恶寒、口渴、苔黄等气分证。手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，温邪不循经顺传于肺，反传于心，心包代心受邪，传于心包，且为逆。心主脉，营血行于脉中，故可见热窜血络、热闭心包、昏狂谵妄、舌质深绛等营血分证。8月余在EICU，夜诊收了1例83岁老年男性患者，半月前因受凉后开始出现发热，当时微恶寒，咽痛、干咳，口干欲饮，舌脉不详；现症见发热、不恶寒，咳嗽有痰，口干喜凉饮，舌红苔黄腻，脉滑数。患者在急诊留观5 d，用舒普深、甲硝唑、万古霉素治疗，发热时有反复，仍咳嗽、气促，转入EICU。入院时，患者神志清楚，对答清晰，予面罩吸氧30 min后，患者突然狂笑暴躁、手舞足蹈、言语错乱，望诊面色通红有污垢，舌红苔黄腻，脉滑数有力。此病可辨温病，在卫气之时，未予重视，失治误治，导致邪气进一步入里，至于营血分，可见神志不清，谵语狂乱。此例患者后来没有用中药干预，只是升级抗生素，并按照肺性脑病等来治疗，亦可获得痊愈。但中医学习者要明白，对疾病的分析可以有不同的理论流派，当然在治疗上也可以有异曲同工、百花齐放的局面，但我们要在临床病案中学习到教训，要在不断的教训和理论之间反复实践和验证，那么水平才会得到提高。

2 温病玄机应早“透”

温病卫气营血症状虽并非与伤寒三阳三阴泾渭分明，但是在治法上却有独特之处，玄机在“透”。“在卫汗之可也”，此处“汗”不等同于伤寒论所说的解表发汗之“汗法”。《伤寒论》“太阳病，发热而咳，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温”。明确了温病不可辛温发汗，发汗则助阳伤阴，内陷心包营血分，发为厥证。

叶天士在《温热论》论述“营分受热，血液受劫”时，认为当“急急透斑为要”，总病机为营血分热证，以清热凉血为法，若为风热内陷，则加犀角、竹叶之品，若为湿热内陷，则加犀角、花露之物，若兼有烦躁、便秘，则加金汁，年老或体寒者，用人中黄代金汁。陈光淞则认为透斑之法，可凉血清热，可攻下，不仅金汁、人中黄，元明粉、大黄之品亦可用。近代赵绍琴教授认为卫气营血辨证着重在“郁”，气郁则不能发散，当升不生、当降不降，在肺卫分则症见宣发肃降失施，在气分则升降失调，在营血分则气血凝滞，“气有余便是火”，又兼见热证；“热迫血行”，又见血溢脉外；热盛伤津，又兼阴津亏虚等。赵教授认为“郁”乃温病之总病机，并将“透”法贯穿始终［2］。温邪从口鼻而入，热郁卫阳，当以疏卫为主，用辛凉清解之法，宣其阳，开其郁，佐以清热，辛可开郁，凉能泻热，郁开热降，肺之宣发肃降功能得复，表清里和，营卫通畅，津液得复，故微汗出而愈。“到气才可清气”，温邪气分证，症见高热、汗出、口渴、脉洪大，又不同于伤寒阳明热证，用药不可如石膏、知母等过于寒凉，否则“寒则涩而不流”，致气机凝滞，邪气不能外达，可选凉膈散、温胆汤等清气之法。温邪在营血分时，一派热气蒸腾之象，但温邪仍有外达之势，当亦遵“火郁发之”治法，不可过用生地黄、麦冬、玄参等滋腻之品，恐阻滞气机；又不可过用黄芩、黄连等苦寒直折之品，恐中阳受损。“入血就恐耗血动血”，可见发斑、吐血、衄血、便血等，其提出“凉血散血”法，先清热凉血，不致血热妄行；再散瘀，使离经之血得以消散［3］。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法，其实包括了凉血散血之法。

据此，透法之于温病的重要地位可见一斑。病例：患某，女性，27岁，双下肢伸侧多发红斑4年余，可自行消退，无遗留痕迹，未予重视及治疗。近来红斑增多，活检结果提示结节性红斑，予口服世福素、抗病毒等治疗无效，转求中医。中医诊断：瓜藤缠，认为本病是湿热瘀阻经络，予清热活血、化瘀通络治之，服两周后无明显变化。经人介绍，电话咨询于笔者。细细问之，红斑色鲜红，稍疼痛、红肿，阴天时加重，平素多思虑、易烦躁，眠差，舌淡暗，苔薄白，脉未及。苦恼于若为湿热瘀阻之症，用上法缘何无效？细想经云“思则气结”、“怒则气上”，于湿热瘀阻之外，更有气机阻滞之弊，拟理气活血清热法，柴胡配赤芍以疏肝理气兼活血，白芍以平肝泄肝，外加丹参、莪术、鸡血藤等活血散结之属，服药3剂，患者诉红斑较前缩小，色变淡，情绪、睡眠转佳。后因工作出差，服药不能坚持，未再续诊。

温病与伤寒具有不同的病因病机及治法治则，是两个不同的中医疾病体系，不可误用伤寒方治疗温病，犯了张冠李戴之谬。“受本难知，发则可辨，因发知受”，医者欲有上工之智，当如效法古者包羲氏“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”，方能“以通神明之德，以类万物之情”。医学路漫漫，还需上下求索，不拘一格，博采众长，方能有所收获，“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。

［1］周燕萍.叶天士透法运用规律浅探［J］.中华中医药杂志，2007，22（3）：156-158.

［2］张仕玉.赵绍琴治疗湿热证经验［J］.中医杂志，2004，12（45）：895.

［3］王乐平，张燕青.论清透法在温病中的应用［J］.中国中医急症，2001，10（3）：147，162.

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1004-745X（2014）03-0471-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.041

2013-12-07）