回顾1例IgA肾病伴恶性高血压患者的护理

王 锐 张丽霞 贾晓京

（北京海淀医院，北京 100094）

回顾1例IgA肾病伴恶性高血压患者的护理

王 锐 张丽霞 贾晓京

（北京海淀医院，北京 100094）

回顾我院1例，IgA肾病伴恶性高血压患者在经过了心内科及肾内科的联合药物治疗和肾脏穿刺检查，针对患者疾病特点合理用药，最终有效控制了患者的血压，改善了患者的病情，延缓了预后的恶性并发症的发生。

IgA肾病；恶性高血压；护理

IgA肾病（IgAN）又称 Berger病，是指肾小球系膜区以 IgA或 IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。在世界的大部分地区，IgA肾病是肾小球肾炎之一[1]。IgA肾病的确切发病机制尚未完全清楚，多种因素和发病有关。目前比较一致的看法是IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病，既原发性IgA肾病。IgA肾病发病后约9%～50%的患者于20年内可逐渐发展为终末期肾病。由肾脏本身疾病引起，临床较多见。另一种为继发性IgA肾病，由肾脏以外的疾病引起，如：HIV感染、肿瘤、麻风病、肝脏疾病、家族性肾病等。其临床表现为无症状镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，高血压以及肾小球滤过率下降，此外系膜的IgA沉积也可发生在红斑狼疮，慢性肝病和紫癜性肾炎中[2]。恶性高血压是指血压显著升高，并伴有血管损害的综合征，血管损害可表现为视网膜出血、渗出和视乳头水肿。此病例经过心内科及肾内科的联合治疗，最终诊断为IgA肾病伴恶性高血压，详细资料如下。

1 一般资料

患者女性，24岁，未婚，自由职业，患者3年半前无明显诱因出现头痛不适，伴嗜睡，无胸闷，喘憋。就诊于我院门诊，测血压170/126 mm Hg，诊断为高血压，予以硝苯地平控释片30 mg，qd、比索洛尔5 mg，qd治疗。血压控制在120/90 mm Hg，1年前患者自行停用降压药物。2个月前自测血压140/90 mm Hg，未予治疗，2个月前出现视力降低，外院诊断为黄斑水肿，视网膜出血，渗血。予以迈之灵、云南白药治疗。近2周间断咳嗽咳白痰，自服阿莫西林、枇杷止咳露治疗。近两周来患者无明显诱因出现胸闷、视物模糊，由门诊收入我院CCU病房，家族史：母亲患高血压，父亲体健，否认其他家族遗传史。否认烟酒嗜好，否认疫区，疫水接触史。入院生命体征：体温36.9 ℃，脉搏111次/分，呼吸18次/分，BP 270/174 mm Hg。确定诊断：高血压3级（极高危）、急进性高血压、肾功能衰竭、黄斑水肿、视网膜出血、视网膜渗血、贫血（轻度）、上呼吸道感染、IgA肾病伴恶性高血压肾损害。

入院后检查：头颅CT示，右侧侧脑室前脚旁可见斑片状低密度影，心脏彩超示：左房大（左房前后3.9 cm），左室大（左室舒张末内径5.2 cm），左室心肌增厚，二三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，极少量心包积液。肾动脉彩超示：未见明显狭窄。腹部彩超：双肾实质回声稍强。心电图：未见明显异常。胸片：心影增大。转入肾内科后做了肾脏穿刺，结果为：光镜：1个肾小球，系膜细胞及基质轻度增生，肾小球弥漫性萎缩，肾间质弥漫性淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，洋葱皮样改变。免疫荧光：2个肾小球，IgA（2+），IgM（2+），C3（2+），沿系膜及毛细血管壁成团块及颗粒样沉积，化验室检查：血细胞分析：WBC 6.53×109/L，RBC 3.32× 1012/L，Hb 106 g/L，PLT 85×109/L，尿常规：WBC 0.5～2.6/HP，RBC 6.5～5188.8/HP，潜血+（2+～3+），蛋白2+，肝功能：ALT 10 U/L，AST 17 U/L，CK 51 U/L，CK-MB 10.7 U/L，尿素14.16 mmol/L，肌酐299 μmol/L，电解质：K 3.1 mmol/L，Na 139 mmol/L，血生化：总蛋白57 g/L，球蛋白19.4 g/L，尿酸476 μmol/L，血沉29 mm/h。24 h尿钾33.7 mmol。在心内科住院14 d后为进一步了解有无肾实质性疾病，需行肾脏穿刺术转入肾内科，肾穿后对肾脏活检标本分别进行光镜、免疫荧光检查，根据患者病理改变与临床病程指导治疗和判断预后，在住院28 d后于我院肾内科治疗好转出院。

2 治 疗

在心内科给予静脉微量泵泵入硝普钠降压，口服氨氯地平5 mg，qd，比索洛尔5 mg，qd，氢氯噻嗪12.5 mg，qd，联合降压等治疗。根据血压情况调节硝普钠泵入浓度，后改为乌拉地尔微量泵泵入联合治疗，最后调整治疗单纯口服用药治疗，拜新同30 mg，bid，卡维地洛25 mg，bid，托拉塞米10 mg，qd，螺内酯20 mg，bid降压治疗，后经肾内科综合治疗调整用药，转入肾内科前测血压波动在130～150/80～90 mm Hg。肾内科出院时血压波动在120～130/70～90 mm Hg，出院后随诊用药应用硝苯地平控释片、厄贝沙坦、倍他乐克联合控制血压，门诊测血压波动在120～130/75～90 mm Hg。

3 护 理

3.1 口服用药的护理 需按时按量规律服药。

3.2 静脉泵入硝普钠药物的观察和护理 配置方法为：氯化钠20 mL+硝普钠30 mg静脉微量泵入，根据血压变化调整用药速度。①硝普钠是一种速效短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张的作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压的作用。血管扩张使心脏前后负荷均减低，心排血量改善。②硝普钠对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速用避光注射器或将注射器用黑纸或铝箔包裹避光。新配制溶液为淡棕色，如果变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。配制溶液应于24 h过期并更换。③配制溶液只可静脉慢点滴入，切不可直接推注。应使用输液泵，精确控制给药速度。需给予单独静脉穿刺进行泵入，避免与其他药物出现配伍反应。④密切观察血压变化，静脉泵入1 h内15 min测量1次，以后每小时测量血压1次。如果泵入药物后血压在1 h内下降速度过快，收缩压＞40 mm Hg时，应及时联系医师，调整药物的用量。

3.3 静脉泵入乌拉地尔药物的观察和护理，配置方法为：氯化钠30 mL+乌拉地尔20 mg静脉微量泵入，并根据血压的变化改变用药的浓度和速度。①乌拉地尔注射液，商品名亚宁定，主要用于治疗高血压危象，重度和极重度高血压以及难治性高血压，用于控制围手术期的高血压。②持续静脉点滴或使用输液泵 我院使用静脉微量泵，精确控制速度静脉泵入此药物。③从毒理学方面考虑治疗时间一般不超过7 d，配伍禁忌：此药不能与碱性药物混合，因其酸性性质可能引起药物混浊或絮状物的形成。④此药物静脉泵入第2天患者主诉留置针处疼痛，故弃去透明敷料，给予改用褥疮敷料贴覆盖，保护血管。患者未再诉穿刺处疼痛。⑤心理护理，由于患者是未婚女性。指导患者规律的生活，规律的作息时间，放松心情。为患者解释各种疑问，恰当解释病情，用成功的病例鼓励患者，为患者创造安静、整洁、舒适的治疗环境。⑥持续心电监护，患者心电监护示波窦性心律，律齐，住院期间未出现异常心律及心电图的变化。⑦血压的继续观察。密切观察血压变化，测血压1次/小时，无论患者静脉泵入哪种降压药物应在开始用药后15 min内测量血压1次，2 h后待血压平稳了再每小时测量血压1次。并注意患者有无发热出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等高血压危象的表现。⑧持续吸氧吸入：给予患者低流量吸氧2～3升/分，保证患者全身的供氧，促进心肌的氧气供应。⑨生活护理：保证充足的睡眠，每天应在 8 h以上，卧床休息至肉眼血尿消失，给予低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白饮食，如牛奶、 鱼。饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜，少食动物内脏和易过敏的食物等。⑩加强皮肤护理，保持皮肤完整：嘱患者常洗澡勤换内衣，修剪指甲，帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品，避免刺激皮肤。⑾出院指导：出院后应注意休息，避免剧烈运动，预防感冒及疲劳。提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，以减少高血压和其他心血管病的发病危险，包括减轻体质量，限盐，减少酒精的摄入，增加体育锻炼，高纤维低脂饮食，减轻精神压力并保持心理平衡等，这些方法在临床上十分重要[3]。

4 小 结

IgA肾病是属于免疫性肾病，而恶性高血压是此病的主要临床表现，根据患者疾病的特点针对病情，合理检查和合理用药，选择降压效果好对肾脏危害小的药物，进行联合降压药物治疗，并给予相应的健康生活指导，控制患者血压，预防恶性并发症的发生。但是综合治疗的实施不仅仅要求医务工作者要有强烈的责任感，还包括加强宣传高血压的预防教育，宣传高血压危害性从而提高患者对高血压的重视，使患者能够配合医务人员制定的综合治疗措施，坚持治疗以及坚持服药。因此高血压的治疗是长期的，医务人员和患者的沟通和协作才是完成治疗的关键[4]。

[1] D’Amico G.The commonest glomerulonephritis in the word:IgA nophropathy[J].Q J Med,1987,64(245):709-727.

[2] Van Es LA.Pathogenesis of IgA Nephropathy[J].Nephropathy,1997, 3(1):13-17.

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:257.

[4] 王甫清,高峰.顽固性高血压的治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(10):1632.

R473.5

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1671-8194（2014）27-0342-02