朱良春国医大师辨治痛风性肾病经验

赫 军 何 宾 余文宝 赫 辉 陈 晨

（1.浙江省台州市博爱医院，浙江 台州 318050；河南省郑州中医骨伤病医院，河南 郑州 450000）

朱良春国医大师辨治痛风性肾病经验

赫 军1何 宾1余文宝1赫 辉2陈 晨1

（1.浙江省台州市博爱医院，浙江 台州 318050；河南省郑州中医骨伤病医院，河南 郑州 450000）

痛风性肾病 中医药疗法 名医经验 朱良春

朱良春教授，国医大师，主任中医师，著名中医内科学家，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，享受国务院特殊津贴，任中国中医研究院基础理论研究所技术顾问、中国中医药研究促进会常务理事、中医教材顾问委员会委员等职。行医70余载，尤擅内科疑难病症。笔者有幸常带疑难病症患者请朱老会诊点化，亲眼目睹和聆听一代国医大师辨治疑难病症精湛医术，着实受益匪浅，教诲终生。现将朱老论治痛风性肾病经验总结如下。

1 病因病机为脾肾失调，湿浊、痰瘀痹阻，饮邪淫溢，诸症并发

40％左右痛风患者伴肾损害，是仅次于关节的常见临床表现，与关节炎的严重程度可不平行，尿路结石可出现在关节炎之前，部分患者呈进行性肾衰竭，占死亡原因的10％以上［1］。《杂症会心录》云“脾元健运，……，外湿无由而入；肾气充实，……，内湿何由而生”。《诸病源候论》云“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也”。朱老依据经典结合现代医学及本病临床特点总结出“脾肾失健，清浊代谢紊乱”是痛风及痛风性肾病的基本病理特征［2］。朱老经多年临床观察，发现该类疾病多有先天禀赋不足，或后天暴饮暴食，嗜食海腥厚味，或劳碌熬夜，起居无常等不良因素，致脾失健运，肾失泄浊，转运输布，蒸发气化失常，清浊代谢紊乱，水谷精微不能正化，聚生湿饮、痰浊、瘀血、淫毒之邪，瘀于肌肤、经络、筋脉、关节而发肌肤关节红肿、热感、疼痛、溃疡不愈、痛风结节，高脂高黏血症；湿浊痰瘀蕴居日久，化生淫毒热邪，蚀筋啄骨，骨损筋伤，关节破坏，残疾畸形；湿浊淫毒之邪上犯清窍，清窍失养，遂发眩晕，耳鸣，失眠，血压升高；淫毒内犯肾府，清浊代谢失常，水湿内聚而发蛋白尿，血尿，血尿酸、血肌酐、血脂、血糖等升高，水肿，关节肿痛；淫毒久居，聚生痰瘀，蕴发结晶而发胆、肾、输尿管、膀胱、前列腺、关节等结石；病程迁延，肾失机能，晚期肾功能不全，以致衰竭等。“脾为后天之本”，健运失司，气血化生无源，气虚血亏津液无能输布，湿聚痰凝血瘀，后天无以荣养先天，脾肾同虚；“肾为先天之本”“主水”“藏精”“主骨生髓”，肾失泄浊，湿浊、痰瘀内聚，阻碍气血，浊毒淫邪再损脏腑、经脉、关节，如此互为因果，相互影响，恶性循环，病情反复发作，经久不愈。舌质淡胖或淡暗，苔厚腻，黄腻或滑腻，脉弦数或滑数。朱老辨治该病，立“浊瘀痹”理论，创“泄浊化瘀”大法。从脏腑辨证，遵脾肾不足或失调，脏腑失和为发病的内在因素；湿热、痰浊、淫毒或外伤瘀血等邪承袭，瘀滞脏腑、经脉、关节，不通不荣而发病。外因是发病的重要条件。湿浊痰瘀，不通不荣是本病的病理基础。临床多表现为脾肾失调，湿浊痰瘀痹阻，偏淫毒热证者居多。以关节肿痛，畸形，水肿，蛋白尿，血尿，血肌酐升高，眩晕，舌质淡黯，苔厚腻，脉滑数等为主要表现，以脾肾失调，湿浊痰瘀痹阻为辨证要点。

2 治宜调益脾肾，清泄湿浊，化瘀推新，清源正本

朱老施治该病倡重视调益脾肾，创泄浊化瘀大法。脾肾之运化转输，气化蒸发，泄浊清源机能正常，水谷精微无以化生湿浊、痰饮、瘀血、淫毒，气血和畅，无损经脉、关节、脏腑，源清本正，机体机能如常，人之身体健康。朱老临证特注重调益脾肾，从本而治，其健脾药多选苍白术，生熟薏苡仁、云茯苓、山药、黄芪、党参等较为常用，益气健脾，恢复脾脏运化转输机能，健运后天，杜湿浊、痰饮成痹之源；益肾药选以何首乌、淫羊藿、生地黄、熟地黄、补骨脂、泽泻、山茱萸肉、肉苁蓉最为常用，以温润肾府，调节肾脏泄浊清源机能，顾护先天，使湿浊淫邪及时从肾府小解而出，无有蕴聚之机；朱老临证辨治痛风性肾病非常注重清泄湿浊淫邪，常选土茯苓、萆薢、防己、泽兰、泽泻、晚蚕砂、滑石、黄连、大黄等之品，使湿热痰浊淫毒之邪及时清泄体外；化瘀通络也是朱老辨治该病“泄浊化瘀”大法的具体体现，常选药威灵仙、泽兰、益母草、鬼箭羽、丹参、赤芍、穿山龙、地龙等化瘀通络之品。曾依该原则创新药“痛风冲剂”，经中国中医研究院基础理论研究所实验证明，用痛风冲剂对因微结晶尿酸钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组2 h后大鼠的足跖肿胀的消退，比模型组快，与秋水仙碱组比较，在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。毒性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。朱老在临症辨治该病尤注重加减，腰酸畏寒，阳痿，小便清长，阳虚者加淫羊藿、巴戟天；膝踝关节肿痛热感湿热痹阻甚加土茯苓、地龙、肿节风；发热者加忍冬藤、生石膏、寒水石；骨节畸形顽痰痹阻者加制半夏、制胆南星；疼痛剧烈者加延胡索、制半夏、蜈蚣；ESR、CRP偏高者可重用虎杖、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲、蒲公英等清热利湿之品；蛋白尿、血尿加白茅根、垂盆草、绵萆薢、牡丹皮；水肿加车前子、猪苓、泽泻等；结石加海金沙、金钱草、车前草等。新发病邪胜正不虚者宜祛邪为主兼扶正，中病即止；久病顽固者宜益肾健脾扶正为主，兼加化痰开瘀泄浊，通络蠲痹。朱老除药物施治该病，宜注重指导患者平素生活起居宜规律有常，饮食宜清淡，不宜暴饮暴食，禁食海鲜、动物内脏、骨髓汤、香菇及啤酒等高嘌呤食物，保持情志舒畅，避风寒湿热外伤之邪，积极预防感染，注重季节预防等防护调摄，防止或减少病情的发作。

3 验案举例

蔡某，男性，56岁，2010年9月20日初诊。四肢关节肿痛6年，左膝肿痛，双下肢浮肿月余来诊，查双手足多发痛风结节，如胡桃样大小，红肿热感，压痛明显，左膝关节红肿热感，压痛明显，轮椅推入诊室。查WBC 13.8×109/L，血尿酸915μmol/L，血肌酐（SCr）176μmol/L；尿常规示尿蛋白（++），尿潜血（+++）；彩超示双肾、前列腺多发结石，双下肢多发痛风结晶形成并血管栓塞。X线示双手近位，掌指关节多发痛风石并骨质侵蚀破坏。舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：浊痹之湿热痰瘀痹阻证。西医诊断：痛风性关节炎并痛风性肾病。治以健脾益肾、清泄湿浊、化瘀通络蠲痹。拟方：苍术12 g，薏苡仁15 g，黄柏10 g，川牛膝20 g，土茯苓20 g，肿节风20 g，制半夏12 g（先煎），赤芍15g，泽兰、泻各15 g，蒲公英20 g，延胡索20 g，滑石20 g，淫羊藿15 g，制首乌15 g。7剂，每日1剂，早晚温服。嘱勿负重，抬高患肢，节饮食，防感染。服5剂，手足及左膝红肿疼痛明显减轻，能下地活动，久立仍肿痛。二诊，守方加皂刺9 g，徐长卿15 g，车前子20 g（包煎），10剂继服，适宜抬高患肢锻炼。三诊，四肢结节红肿明显减轻，关节肿痛消，双下肢水肿消，可自行行走，复查WBC 9.8×109/L，血尿酸415 μmol/L，血肌酐（SCr）126 μmol/L；尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+），守方去蒲公英，加肉苁蓉12 g，继服20剂，结节肿痛消，行走自如，复查各项指标均已正常，已能正常工作。

按：朱老擅用四妙汤清利湿热，引药下行，直达病所，并燥湿健运脾胃；土茯苓、肿节风、泽兰泻、滑石清热解毒、通络消肿，增利湿解毒泄浊之效；“病痰饮者，当以温药和之”，制半夏、皂角刺、徐长卿蠲痹化饮、通络止痛；赤芍、蒲公英清热解毒，通络散结消肿；延胡索、淫羊藿祛风通络，行气止痛；何首乌、肉苁蓉益肾正本，杜诸虚成痹之源。

［1］于孟学.风湿科主治医师1053问［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：324.

［2］顾冬梅，蒋恬.朱婉华教授治疗痛风性关节炎的经验［C］.中华中医学会风湿病分会2010年学术年会论文集，382-383.

R249.8

A

1004-745X（2014）08-1472-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.030

2014-02-06）