经腹高频超声在婴儿顽固性呕吐病因诊断中的应用价值

兰朝华

呕吐是儿童常见的临床症状之一，如果患儿得不到准确的诊断和及时、有效的治疗，会影响患儿营养物质的摄入，严重者可导致水、电解质紊乱及酸碱失衡甚至死亡。婴儿顽固性呕吐常提示消化道存在器质性梗阻，大多数情况需要外科手术治疗[1]。因此，及时准确的诊断对临床治疗方案的选择至关重要。现就本院2009年2月—2013年10月诊治的临床怀疑存在消化道器质性病变的顽固性呕吐婴儿的超声检查结果、临床资料及术后结果做一总结，以探讨经腹高频超声对顽固性呕吐患儿病因诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年2月—2013年10月诊治的53例临床怀疑存在消化道器质性病变的顽固性呕吐婴儿，其中男30例，女23例；年龄为1 d～11个月，中位年龄21 d。患儿均有不同程度的呕吐，呕吐物含或不含胆汁，部分患儿有血便。

2 结果

2.1 超声检查结果 53例患儿中，先天性肥厚性幽门狭窄20例(37.7%)，超声声像图均表现为幽门管延长〔(18.3±0.4)mm〕，肌层增厚〔(4.5±0.1)mm〕，黏膜水肿，横切呈“靶环征”，纵切呈“橄榄征”(见图1)，胃腔呈不同程度充盈状态。

肠套叠12例(22.6%)，超声声像图表现为横切呈“同心圆征”〔直径(30.6±6.7)mm〕，纵切呈“套筒征”〔套入长度为(62.4±11.3)mm〕，其中1例套入肠壁上无血流信号显示，1例套鞘肠壁可见积气征象(见图2)，近段肠管扩张或不扩张。

肠旋转不良10例(18.9%)，超声声像图表现为肠系膜上动脉与肠系膜上静脉位置关系异常，动态观察肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉呈螺旋状走行；彩色多普勒血流图显示红蓝相间的环状血流信号呈“漩涡征”〔直径为(18.7±2.5)mm〕(见图3)。

十二指肠梗阻7例(13.2%)，其中十二指肠降部梗阻4例，十二指肠水平部梗阻3例，超声声像图均表现为梗阻近段肠管不同程度扩张，幽门持续开放，胃潴留，远段肠管瘪小、充盈差。

小肠闭锁3例(5.7%)，超声声像图表现为胃、十二指肠及以远部分小肠扩张，远段肠管空虚，无内容物回声。

食管裂孔疝1例(1.9%)，超声声像图表现为食管裂孔增宽(13.2 mm)，腹腔肠管经食管裂孔进入胸腔，心脏受压向右移位。

2.2 手术结果 手术证实先天性肥厚性幽门狭窄20例及食管裂孔疝1例。12例肠套叠患儿经手术证实3例(含套入肠壁无血流信号显示患儿及套鞘肠壁积气患儿)，余9例经诊断性空气灌肠证实。10例肠旋转不良均得到手术证实，其中2例合并十二指肠隔膜，1例合并不完全型环状胰腺。7例十二指肠梗阻患儿术后诊断分别为十二指肠闭锁3例，十二指肠膜式狭窄2例，环状胰腺2例。3例小肠闭锁患儿术后诊断分别为空肠闭锁2例，回肠闭锁1例。

图1 超声声像图显示先天性肥厚性幽门狭窄：幽门管长度及直径增大，肌层增厚，纵切似“宫颈”，呈“橄榄征”

Figure1 Ultrasonographic image showed congenital hypertrophic pyloric stenosis：the length and diameter of pyloric canal increased，muscular layer thicken，vertical section looked like cervix，and "olive signs" existed

图2 超声声像图显示肠套叠横切呈“同心圆征”，肠壁内可见散在点状强回声(箭头示)

Figure2 Ultrasonographic image showed intussusception had "concentric circles signs"，interspersed and punctate strong echo was seen in the wall of the intestine(as indicated by the arrows)

图3 超声声像图显示肠旋转不良：肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉呈螺旋状走行，横切呈“漩涡征”

Figure3 Ultrasonographic image showed intestinal malrotation:spiral superior mesenteric vein existed around superior mesenteric artery，cross section looked like "vortex signs"

3 讨论

婴儿顽固性呕吐常提示消化道存在器质性梗阻，如果得不到及时、有效的治疗，可导致水、电解质紊乱及酸碱失衡，甚至死亡。对于患儿呕吐病因的诊断，X线检查在传统诊断方法中占重要位置[1]，但X线检查具有一定的电离辐射，使其在儿科患者中的应用受到一定限制。以往认为超声容易受腹腔肠道气体干扰及患儿检查时哭闹、不合作导致检查结果不满意，但随着超声设备的更新、检查手法的改进，加上超声可动态观察胃肠蠕动及血管走行情况，且具有无创、无辐射、简便实惠的优点，使得超声检查在儿童呕吐病因诊断中越来越受到临床推崇。

本组患儿中，引起顽固性呕吐的疾病发病率居前3位的分别是先天性肥厚性幽门狭窄、肠套叠及肠旋转不良，与文献报道相似[1]。先天性肥厚性幽门狭窄临床上主要表现为顽固性非胆汁性呕吐，在超声声像图上具有典型的“靶环征”及“橄榄征”，故容易诊断。超声诊断的指标主要有幽门管长度、肌层厚度及幽门管直径[2]，目前国内公认幽门肌层厚度≥4 mm作为诊断肥厚性幽门狭窄的可靠依据[1]，夏焙等[3]将幽门肌层厚度≥4 mm、幽门管长度>16 mm及幽门管直径>14 mm作为诊断标准。本组患者也是根据夏焙等诊断标准，超声诊断结果与手术结果完全相符。值得注意的是先天性肥厚性幽门狭窄需要与幽门痉挛鉴别，因为幽门痉挛的临床表现及超声声像图上酷似肥厚性幽门狭窄但无需手术治疗[4]。王岩等[5]研究显示，肥厚性幽门狭窄与幽门痉挛在幽门管长度及直径测量中数值有交叉，因此认为幽门肌层厚度在诊断肥厚性幽门狭窄中更有意义，而幽门形态可变性是幽门痉挛的特征，但又同时指出在先天性肥厚性幽门狭窄病变早期阶段其幽门肌层厚度亦可能<4 mm[5]。故有学者提出各测量值超声综合评分系统，通过三方面数据综合分析来弥补单个指标分析的不足[6]。因此，超声诊断先天性肥厚性幽门狭窄需灵活运用各指标，不能将测量值绝对化，检查时需连续扫查5 min以上，结合饮水动态观察幽门管开放情况，必要时追踪复查。

肠套叠是儿科常见的急腹症之一，临床主要表现为呕吐、便血、腹痛、哭闹。肠套叠分原发性和继发性。原发性多见于婴幼儿，肠管无器质性病变，主要由肠道蠕动功能紊乱所致；继发性多见于年长儿，肠管存在原发病变[7]。本组12例肠套叠患儿均为婴儿，超声及手术均未发现肠管存在明显器质性病变。尽管术前肠套叠超声诊断很容易，但如能提高术前继发性肠套叠的诊断率，及早准确发现肠道原发病变，使患儿得到及时合理的治疗，可减少患儿因反复肠套叠及空气灌肠带来的痛苦及放射损伤[8]。若超声提示套入肠壁血流信号消失或局部肠壁血流阻力指数(RI)增高(RI>0.8)，则提示局部缺血坏死可能，需及时手术治疗[9]。本组有1例患儿套入肠壁局部无血流信号，手术结果显示局部肠壁已缺血坏死、穿孔。另有研究显示若超声发现存在肠壁内或浆膜下积气的肠套叠，保守治疗或灌肠复位的成功率较低[10-11]，本组患儿中超声检查提示1例肠套叠存在肠壁积气，后采用空气灌肠复位失败而改为手术治疗。因此，超声科医师的重点不仅是做出肠套叠诊断，还需及时判断肠套叠是否继发性以及套叠肠壁的活性及其保守治疗或灌肠复位成功率，这对临床选择合理治疗方案具有较大的指导意义。

先天性肠旋转不良是指胚胎发育中肠管旋转发生障碍，即肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠管位置发生异常及肠系膜附着不全等，是小儿较常见的消化道畸形，多在新生儿期发病。本病的临床表现主要为胆汁性呕吐。超声声像图上因其典型的“漩涡征”而诊断不难，但需注意其合并畸形的诊断，尤其是消化道的合并畸形，以免造成二次手术的风险[12-13]。本组10例肠旋转不良患儿中，有3例合并消化道畸形，笔者均将其合并畸形漏诊。分析原因：(1)超声上发现主要病变且可完全解释患儿临床表现，因而未仔细探查其他潜在病变；(2)肠旋转不良导致十二指肠梗阻后，梗阻近段肠管扩张，大量肠内容物及肠气干扰，远段肠管瘪小、充盈差，从而影响肠管合并症的超声判断。

本结果显示，对于诸如十二指肠闭锁或狭窄及环状胰腺等具有共同超声声像图特征且鉴别困难的一组疾病，超声虽然没有做出详细的病因诊断，但均做出大致的病因诊断——十二指肠梗阻。这是由于：(1)理论上虽然十二指肠闭锁为完全性梗阻，十二指肠狭窄为不完全性梗阻，而环状胰腺则可为完全性或不完全性梗阻，但临床上均表现为十二指肠梗阻的症状[14-15]；(2)有研究指出，典型的环状胰腺超声表现为十二指肠降部可见与胰腺回声相同的肿块，并有压迫梗阻的超声表现，但由于局部复杂的解剖关系及肠气对超声的干扰，很难显示这种典型的超声表现[16]。因此笔者为保险起见均诊断为十二指肠梗阻。另外笔者将2例空肠闭锁及1例回肠闭锁患儿均诊断为小肠闭锁，是由于在声像图上空肠与回肠无明确的分界标志，因此无法精确定位。当然，引起顽固性呕吐的病因还有很多，如肠系膜上动脉压迫综合征、十二指肠前门静脉等，由于样本量关系未一一涉及。

总之，引起婴儿呕吐的原因较多，虽然临床可根据呕吐出现的时间及呕吐物是否含有胆汁等症状结合患儿体征可初步做出病因判断，但仍然满足不了实际工作需要。超声可较明确地做出病因诊断，为临床选择治疗方案提供可靠的参考依据，可作为婴儿顽固性呕吐病因诊断的常规及首选检查方法。

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