基本公共卫生服务项目成本测算研究

刘 蕾，黄晓光，赵 立，徐 璇，邹 卉

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。根据国务院办公厅公布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，我国将建立健全稳定长效的多渠道补偿机制，落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效；2010年，各级政府要按照不低于人均15元的标准落实基本公共卫生服务经费；2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。对基本公共卫生服务项目成本进行测算，一方面可以根据标准劳动时间考核社区卫生服务机构的服务效率，另一方面可以为评价政府补偿是否到位提供重要依据。本研究对某市A、B两家社区卫生服务中心进行调查，通过测算劳动时间得出基本公共卫生服务项目成本，尝试以基本公共卫生服务项目成本作为价格尺度，为政府完善基本公共卫生服务管理、提升基本公共卫生服务质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选择某市A、B两家社区卫生服务中心作为研究单位。A、B两家社区卫生服务中心辖区服务人口分别为6.19万人、3.52万人，公共卫生服务人员分别为16人、12人，经济运行情况良好，开展基本公共卫生服务项目较全面，服务量较多，规模较大，具有较好的代表性。

每年按365 d计算，其中法定周末休息104 d、法定节日11 d，一年实际上班时间为250 d(不包括产休和培训所需时间)。每天工作按8 h计算，扣除1.5 h为医生临时性事务、服务前准备、服务后工作、业务联系时间，如接听电话等所需必须时间[2]。

1.3 统计学方法 收集的所有资料均统一整理、分类，同时根据现场观察及访谈所得到的信息，对调查数据中明显不符合逻辑的异常值、缺失值进行修正与剔除，以保证数据的科学合理性，便于进一步进行指标的计算和分析。采用Microsoft Excel 2007、Epidata 3.0、SPSS 16.0软件对数据进行录入、计算与分析。

2 结果

2.1 居民健康档案管理 居民健康档案管理中“建立居民健康档案”所需的劳动时间较长，单项成本相对较大；“使用、维护和管理居民健康档案”是将居民档案录入计算机进行动态管理，所需劳动时间较短。这两项人力成本占比分别为93.49%、93.40%，人力成本为居民健康档案管理的最主要成本(见表1)。

表1 居民健康档案管理成本测算情况

2.2 健康教育 健康教育的开展分为准备阶段、实施阶段和整理归档阶段，因此所需劳动时间较长，其单项成本在10类公共卫生服务中最高，但人力成本占比均低于50%，主要由于在宣传过程中需要大量的耗材费和通讯费，所需的变动成本较高，因此人力成本不是其主要成本(见表2)。

表2 健康教育成本测算情况

2.3 预防接种 预防接种中，“实施预防接种”和“预防接种证、卡、册的使用管理”所需劳动时间及单项成本较低；“疑似预防接种异常反应报告和处理”过程中所需的变动成本较高，人力成本占比较低，仅为30.05%(见表3)。

表3 预防接种成本测算情况

2.4 0～6岁儿童健康管理 0～6岁儿童健康管理中，“新生儿访视”在访视途中所需劳动时间较长，单项成本相对较高。0～6岁儿童健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本为主要成本(见表4)。

表4 0～6岁儿童健康管理成本测算情况

Table4 The cost estimation of health management of children from 0-6 years old

劳动时间(min)单项成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)四、0～6岁儿童健康管理 14、新生儿访视9752569350278829 15、新生儿满月健康管理1022638±162527±1628253 16、婴幼儿健康管理1295761±295667±2958771 17、学龄前儿童健康管理1190700±273613±2738762 18、对0～6岁儿童健康问题进行指导和处理354195±134183±1349341

2.5 孕产妇健康管理 孕产妇健康管理中，“产后健康管理”分为产后访视和产后42 d检查，所需劳动时间较长，单项成本较高。孕产妇健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本为主要成本(见表5)。

表5 孕产妇健康管理成本测算情况

2.6 老年人健康管理 老年人健康管理中，“生活方式和健康状况评估”所需劳动时间最少，单项成本最低；“体格检查和辅助检查”由于检查项目较多，所需劳动时间相对较长。人力成本占比均高于90%，因此人力成本为最主要成本(见表6)。

表6 老年人健康管理成本测算情况

2.7 慢性病患者管理 慢性病患者管理主要分为高血压和糖尿病的管理，其人力成本占比均超过90%，慢性病患者管理的人力成本为最主要成本(见表7)。

表7 慢性病患者管理成本测算情况

Table7 The cost estimation of health management of patients with chronic diseases

劳动时间(min)单项成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)七、慢性病患者管理 26、高血压和糖尿病筛查1544848±182795±1829363 27、高血压患者管理(健康体检、随访、评估、分类干预等)26081435±1601343±1609358 28、糖尿病患者管理(健康体检、随访、评估、分类干预等)35751993±2531840±2539233

2.8 重性精神疾病患者管理 重性精神疾病患者管理由于现场调查条件的限制，采取典型案例估算的方法测算劳动时间。开展此项服务的难度系数较大，对重性精神疾病患者的随访通常需要公安和街道居委会配合进行，因此所需的劳动时间、单项成本相对较大。重性精神疾病患者管理的人力成本占比均在75%以上(见表8)。

表8 重性精神疾病患者管理成本测算情况

Table8 The cost estimation of health management of patients with serious mental illness

劳动时间(min)单项成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)八、重性精神疾病患者管理 29、重性精神疾病登记、报告与管理6500433133507733 30、在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访评估和康复指导(健康体检、随访、评估、分类干预等)12750805665638147

2.9 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 传染病及突发公共卫生事件报告和处理由于现场调查条件的限制，采取典型案例估算的方法测得劳动时间和单项成本，人力成本占比多约为75.00%(见表9)。

2.10 卫生监督协管 卫生监督协管因新的《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》从2011年5月起颁布，全面落实10类41项基本公共卫生服务需要一定的时间，且2009版《国家基本公共卫生服务规范》未涉及此项内容，故暂无法获得数据，在调查中根据国家规定的服务流程估算得出(见表10)。

3 讨论

3.1 方法学的讨论 目前对基本公共卫生服务项目成本的研究大多是将机构总成本分摊到科室成本、再将科室成本分摊到项目成本的角度来考虑，而对基本公共卫生服务项目的各项成本研究较少。本研究主要通过对项目成本的人力成本、固定成本和变动成本的分摊来研究各项基本公共卫生服务项目的成本，即基本公共卫生服务项目成本=固定成本+人力成本+变动成本。

表9 传染病及突发公共卫生事件报告和处理成本测算情况

Table9 The cost estimation of infectious diseases and public health emergencies reporting and handling

劳动时间(min)单项成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理 31、传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理8100056289416997408 32、传染病和突发公共卫生事件的发现、登记9750725050316939 33、传染病和突发公共卫生事件相关信息报告2750189914157455 34、传染病和突发公共卫生事件的处理9025065010465167155 35、结核病、艾滋病、病毒性肝炎等预防和控制150001072577307207 36、死亡病例网络报告3000164315459398

表10 卫生监督协管成本测算情况

本研究以测算基本公共卫生服务项目劳动时间为依据，从而测得41项基本公共卫生服务项目成本。由于基本公共卫生服务项目有41项，调查范围较大，统计学中最小样本为30例，为保证样本量具有统计学意义，因此选择每项服务为50例的样本量，共需统计2 050例，每例服务至少需要1 min，因此至少需要34 h，按每天工作8 h计算，扣除1.5 h为医生临时性事务、服务前准备、服务后工作、业务联系时间，则需要大约5 d，再根据每天开展的服务量情况，因此大约需要8 d时间。

此外，随着基本公共卫生服务项目的不断推进、社会经济的发展，可用作业成本法的思想对公共卫生服务的活动流程进行测量，还可依据第十八次全国代表大会精神，在经济持续健康发展中提到“在发展平衡性、协调性、可持续性明显增强的基础上，实现国内生产总值和城乡居民人均收入比2010年翻一番”，以及服务量、劳动时间等因素，预测2020年公共卫生经费，为政府投入提供依据，并确保基本公共卫生服务全面优质地提供。

3.2 科学设定、加强规划基本公共卫生服务项目 随着社会经济的发展、卫生改革的逐步推进、社会老龄化的加快、环境污染的加剧等因素，基本公共卫生服务得到广泛重视，项目内容逐年扩充。在现场调查的10类基本公共卫生服务项目中，开展频次较多的服务项目有预防接种、0～6岁儿童健康管理等，而重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理开展的频次较少。开展较少或暂未开展的项目一般是由于未得到社会广泛的支持和认可，但随着卫生改革的逐步推进，以及社会老龄化、污染急剧严重、健康需求增加等多重因素的影响，基本公共卫生服务项目将逐步完善，并得到居民的逐步认识与支持，更好地体现基层卫生服务的重要性，从而进一步实现基本公共卫生均等化[3]。

随着经济社会的逐步发展，政府应循序渐进地逐步实施和落实公共卫生服务项目，做到设定基本公共卫生服务项目科学合理、有据可依，合理确定公共卫生服务的内容和标准[4]，完善促进常规基本公共卫生服务项目，对重要的项目进行强化、指导，对开展频次较少的项目进行培训、合理规划，并避免设定不科学的基本公共卫生服务项目。

随着基本公共卫生服务项目的完善与增加，政府应加强对公共卫生服务人员全面、规范化培训。高素质的卫生服务人员是社区卫生服务健康发展的核心，公共卫生服务人员的素质直接关系到基本公共卫生服务开展的质量。为了提高工作效率，降低人力成本，还需要按岗位的工作量配置人员数量，做到因事设岗，以岗定人，不能因人设岗。

3.4 建立科学的成本测算体系，评价政府补偿 建立科学的基本公共卫生成本测算体系，使社区卫生服务机构能够统一测算方法，从而为政府财政拨款、政府对公共卫生服务的投入方式提供重要依据。此外，根据基本公共卫生服务体系中标准劳动时间，还可以考核评价社

区卫生服务机构的服务效率[5]，为政府考评社区卫生服务机构开展基本公共卫生服务项目的数量、质量和效率提供重要信息。

3.5 加强绩效考核制度，提高服务效率 绩效考核是推进社区卫生服务机构内部运行机制改革、提高社区卫生服务机构效率、激励工作人员热情的重要因素，是对社区卫生服务中心发展建设进行量化管理的一种科学方法和手段[6-8]。绩效考核是对基本公共卫生服务成效的反映和评价，加强社区卫生服务的绩效考核将有利于促进和深化社区卫生服务改革，引导和规范社区卫生服务行为[9]。将公共卫生服务人员的收入与服务量、服务效率挂钩，按劳分配，多劳多得，激发其工作主动性与积极性，从而提高服务效率、降低服务项目成本。

1 卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的通知[Z].卫妇社发[2011]38号，2011.

2 黄俊芳，何能清，廖小兵，等.基于社区卫生服务适宜技术的公共卫生服务人力成本测算研究[J].中国全科医学，2011，14(10)：1066-1069.

3 梁娴，曾伟，叶庆临，等.成都市促进城乡基本公共卫生服务均等化的实施策略研究[J].中国公共卫生管理，2011，27(2)：115-116.

4 陈丽，舒展，姚岚.基本公共卫生服务均等化的难点与对策[J].中国卫生经济，2011，30(8)：25.

5 景琳，杨练，杨小广，等.基于成本分析的成都市城乡基本公共卫生服务政策建议[J].中国卫生事业管理，2011，27(12)：952-953.

6 张静.宁波市明楼街道社区卫生服务中心全科团队运行状况及发展策略研究[D].上海：复旦大学，2010.

7 彭迎春，苏宁，陈琦，等.社区卫生服务人员对机构绩效考核现状评价的调查研究[J].中国全科医学，2011，14(2)：361-364.

8 王玉霞,高树芬，张海燕，等.绩效考核在社区卫生服务精细化管理中的效能探讨[J].中国全科医学，2011，14(5)：1408.

9 蔡源益，吴华章.基本公共卫生服务均等化对补偿机制的影响研究[J].中国卫生经济，2012，31(7)：47-49.