江苏省射阳县乡村医生补偿和养老思路探索

张小娟，朱 坤

2007年江苏省劳动和社会保障厅、卫生厅、财政厅联合发布《关于切实解决乡村医生养老保障问题的意见(苏劳社险[2007]28号、苏卫基妇[2007]19号、苏财社[2007]171号)》[1]提出凡经注册取得执业证书的乡村医生，尚未参加社会养老保险的，可参加企业职工基本养老保险，参照灵活就业人员的参保政策执行。2010年江苏省卫生厅发布《关于加强乡村医生队伍建设的实施意见(苏卫农卫[2010]7号)》[2]提出完善乡村医生补偿机制。这些文件出台后，射阳县率先推进了相关工作，做法有一定的代表性。本研究总结分析江苏省射阳县乡村医生补偿和养老的具体做法、现状、发现存在的问题并提出相关建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用简单随机抽样法，在射阳县抽取2个乡镇，共85名乡村医生为研究对象。将县卫生局主管领导、乡镇卫生院院长及财务等相关人员、村卫生室负责人及3～5名普通乡村医生作为访谈对象，共访谈卫生局主管领导2人，卫生院院长及相关人员3人，乡村医生8人，共计13人。

1.2 射阳乡村医生补偿和养老的主要做法

1.2.1 射阳乡村医生补偿的主要做法 射阳县乡村医生收入主要包括三大块：基本药物补助、公共卫生经费、一般诊疗费等医疗收入。射阳县财政2012年按乡村医生人均1.4万元标准安排村卫生室实施国家基本药物补助资金，主要用于乡村医生基本工资、村卫生室运行经费(300元/室/月)和村卫生室绩效分配资金三项支出。40%的基本公共卫生服务经费用于村卫生室。2012年度一般诊疗费为5元，全部返还给乡村医生。乡村医生的基本工资根据工龄等核定。绩效分配资金根据考核的结果发放，卫生院对卫生室每季度考核一次；村卫生室负责人对乡村医生实行考核，如考勤等；县卫生局综合服务人口数、乡村医生人数、门诊服务总量和基层卫生管理质量(含群众满意度)等因素分配。基本公共卫生服务专项补助资金根据服务人口数、基本公共卫生数量、基本公共卫生服务质量(含群众满意度)等因素分配。一般诊疗费按实际收入全部返还给乡村医生。

1.2.2 射阳乡村医生养老的主要做法 射阳合理解决不同类型乡村医生养老保障问题。凡取得乡村医生执业证书的乡村医生可以参加灵活就业人员养老保险，缴费由个人、县财政、乡镇卫生院分别承担8%、6%、6%。到退休时缴费满15年以上的可以按养老保险金计发办法按月领取养老金，退休时不满15年的可以一次性支取个人账户储存额并终止保险关系，也可以继续缴费直至满15年。对已参加射阳卫生局互助式养老补偿且未达到退休年龄的乡村医生，已缴纳的补偿金用于其参加灵活就业人员养老保险向前补交的费用。补偿时间以1997年启动射阳卫生局互助式养老补偿为最长补偿年限，不足部分由村医个人补足，免收滞纳金。对于不愿意参加灵活就业人员养老保险的乡村医生，卫生局退还其缴纳的互助式养老补偿金，退休后不享受政府补助。对已参加射阳卫生局互助式养老补偿的乡村医生且于2007-12-31前已退休的(男满60周岁，女满55周岁)不纳入灵活就业人员养老保险，其个人缴款金额与已发放养老金差额有结余的退还个人，2008年1月起领取政府养老补助，月标准为全县当年农村月最低生活保障费+从事乡村医生工龄(年)×6元。对于未参加射阳卫生局互助式养老补偿的乡村医生从2008年1月起领取政府养老补助，标准同上。

1.3 研究方法 于2013年5月赴现场采用自行设计的调查表，调查乡村医生的收入、工作状况、满意度及离职意愿等。通过个人深入访谈、焦点组访谈了解射阳乡村医生的补偿和养老政策及存在的问题、乡村医生对补偿和养老政策的意见和建议等。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件进行数据录入，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，非正态分布计量资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡村医生基本情况 乡村医生中男性占51.8%，>30～45岁占58.8%，已婚占94.1%，高中或中专文化程度占85.9%。59.3%的乡村医生有执业(助理)医师资格，97.6%有乡村医生执业资格；96.3%参加城乡居民医疗保险(新型农村合作医疗)；72.8%一直在目前所在卫生室执业(见表1)。

表1 乡村医生的基本情况

注：*为资料有缺失

2.2 乡村医生工作负担现况 乡村医生日工作时间为(11.15±1.94)h，日工作8 h以上的乡村医生占95.3%(81/85)。将医疗服务和公共卫生服务工作量作为总工作量，其中医疗服务占总工作量比例为(36.82±10.66)%，公共卫生服务占总工作量比例为(63.18±10.66)%。

与2009年医改前相比，乡村医生均认为工作量有所增加，增加幅度为(56.42±42.26)%。其中81.0%(68/84)认为工作量增加的原因是公共卫生服务增加，19.0%(16/84)认为是公共卫生服务和医疗服务均增加。

2.3 乡村医生收入状况 乡村医生目前月收入中位数为1 600(500)元。不同职称的乡村医生月收入间差异有统计学意义(P<0.05)。而不同性别、执业资格的乡村医生月收入间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 不同性别、职称等乡村医生目前月收入情况比较

Table2 Comparison of monthly income for village doctors with different gender and professional title,etc

例数M(Q)(元)Z值P值性别-11640245 男431750(500) 女401600(386)职称-24580014 无职称641600(382) 初级101950(600)执业资格-18810060 执业(助理)医师481750(500) 非执业(助理)医师311600(304)

与2009年医改之前相比，81.7%(67/82)的乡村医生收入减少，14.6%(12/82)收入增加，3.7%(3/82)收入没有变化。收入减少的乡村医生中，减少幅度中位数为50%(20%)；其中9.0%(6/67)的乡村医生认为收入减少的原因是药品加成取消，17.9%(12/67)认为是医疗收入减少，还有73.1%(49/67)认为两者皆是原因。收入增加的乡村医生中，增加幅度中位数为20%(18%)；其中72.7%(8/11)的乡村医生认为收入增加的原因是政府补助增加，9.1%(1/11)认为是医疗收入增加，18.2%(2/11)认为两者皆是原因。乡村医生期望的月收入中位数为3 500(1 000)元。乡村医生目前收入与期望收入的差距中位数为1 800(850)元。

2.4 乡村医生满意度情况及离职意愿

2.4.1 满意度情况 乡村医生对收入满意的比例仅为2.4%，无乡村医生对收入非常满意；对工作负担和压力不满意、非常不满意的比例分别为74.4%、15.9%；对医疗保险不满意、非常不满意的比例分别为51.2%、26.8%；对养老保险不满意、非常不满意的比例分别为53.1%、28.4%；对目前工作整体非常不满意、不满意的比例分别为22.5%、53.7%(见表3)。

表3 乡村医生各项指标满意度情况〔n(%)〕

2.4.2 离职意愿 81.5%(66/81)的乡村医生有离职意愿，考虑转行的原因有收入低(100.0%，66/66)、福利差(93.9%，62/66)、工作任务重(92.4%，61/66)、社会地位低(65.2%,43/66)、工作环境差(22.7%，15/66)、群众不认可(19.7%，13/66)。9.5%(6/63)的乡村医生考虑转行后首选务农，34.9%(22/63)首选打工，17.5%(11/63)首选开设私人诊所或药店，33.3%(21/63)首选个体经营(非医疗行业)，还有4.8%(3/63)首选月嫂、工厂或学校的医务室等。

2.5 访谈结果 卫生局主管领导认为目前乡村医生的补偿和养老问题已经初步解决，过去乡村医生收入和养老完全没有保障的情况已经有了很大的改善。乡镇卫生院相关人员认为乡村医生基本的补偿和养老问题有了一定解决，但是收入和养老保障水平依然比较低，仍有较大的提升空间。乡村医生则认为目前收入低，养老保障也是最低水平，与期望水平差距甚远，满意度很低；且医改以来工作量大幅增加，工作压力很大，部分乡村医生反映想离职，但因年纪较大不好重新择业目前仍留任。

3 讨论

3.1 乡村医生年龄结构相对较好，但后继无人现象突出 射阳>30～45岁乡村医生占一半以上，是乡村医生的中坚力量，而且60岁以上乡村医生全部退休，年龄结构较好。但30岁及以下乡村医生只有2.4%，乡村医生岗位依然缺乏吸引力，新人进入困难，后继无人问题突出。

3.2 乡村医生收入依然偏低，收入满意度较低 射阳大多数乡村医生反映医改以来收入有所减少，满意度很低。访谈中了解到“医改后乡村医生每年收入2.5万左右，低于医改前收入”。“现在输液三天只能开一次一般诊疗费(5元)，且皮管免费提供，因此乡村医生输液三天还要倒贴钱。”“本来收入就很低，村卫生室的运行费用由乡村医生平摊，一年也要几千块钱。”“有些卫生室还是乡村医生集资建立的，这部分资金至今没有得到村委会或乡镇卫生院的返还，有些甚至已经拖了几十年了”。

3.3 医改以来，乡村医生工作负担加重，公共卫生服务工作量大幅提升 射阳大多乡村医生认为医改以来工作负担明显加重，日工作时间11 h以上，且无休息日。射阳乡村医生公共卫生服务工作量明显超过医疗服务。现场调研访谈的许多乡村医生反映“医改以来，总体来看工作负担加重，其中基本医疗服务量减少而公共卫生服务量增加，尤其是慢病康复、宣传教育、督导检查等工作任务繁重。”

3.4 乡村医生养老有了一定保障，但满意度仍较低 射阳乡村医生大多参加了城镇灵活就业人员养老保险，或者退休后领取政府养老补助，退休后的生活有了一定的保障，但由于按最低标准缴费，退休后养老金水平较低而不满意。访谈中乡村医生均提到“实际工作40多年，但养老保险只按15年补。”“个人承担保险费比例太高”。

4 建议

射阳县隶属江苏省，江苏省地处我国东部地区，经济相对较为发达，早在2007年就出台了相关政策解决村医的养老问题，2010年又出台相关文件完善村医补偿机制。在江苏省相关政策基础上，射阳县在乡村医生补偿和养老方面进行了一些探索。射阳建立了相对完善的乡村医生补偿机制，包括基本工资、基本药物零差率补助、医疗服务收入、基本公共卫生服务补助四部分。其中，射阳县财政保障基本药物补助和公卫经费补助。除完善补偿机制外，还为乡村医生办理了城镇职工(灵活就业人员)养老保险或退休后领取养老补助，解除了他们的后顾之忧。但是目前乡村医生新人招募依然困难。

4.1 恰当合理确定乡村医生的补偿水平 医生的薪酬设定在很多国家都是提供方、购买方和筹资管理方争论和协商过程。实际的薪酬通常是协商、历史顺延的结果。我国目前也建立了工资协商机制，但是实际上并未落实，乡村医生的收入多是乡镇卫生院核定的，乡村医生几乎没有发言权。乡村医生的补偿水平应该参照当地的经济发展水平和相似人群的收入水平合理确定，并适时进行调整，如参照乡镇卫生院职工收入水平拟定和调整乡村医生收入。

4.2 长期来看多种激励措施并举才能巩固农村卫生服务网底 调查中发现乡村医生工作满意度较低，且部分乡村医生离职原因中提到了地位低、身份不明确等问题，这都是影响乡村医生队伍稳定性的重要因素。有研究提出，即便是在低收入国家，金钱手段也不是惟一的激励因素，人们需要理解其所在组织的重要目标任务，而他们自己则是组织中的一部分。工作满意度同样重要，因为他们应该参与其所从事的工作并且有成就感[3]。长期看来，应从解决收入起步，逐步改善工作负担、工作环境等因素。

1 关于切实解决乡村医生养老保障问题的意见(苏劳社险[2007]28号、苏卫基妇[2007]19号、苏财社[2007]171号)[EB/OL].(2007-12-12)[2014-01-08].http://www.jswst.gov.cn/zcfg/gfxwj/ncws/2007/12/1200000034823.html.

2 关于加强乡村医生队伍建设的实施意见(苏卫农卫[2010]7号) [EB/OL].(2010-03-31) [2014-01-08].http://www.jswst.gov.cn/zcfg/gfxwj/ncws/2010/04/2600000048829.html.

3 Merilee S.Grindle,Mary E.Hilderbrand.Building sustainable capacity in the public sector:What can be done?[J].Public Administration and Development，1995，15(5)：441-463.