Miles术后肠造口二期开放乳头早期并发症处理分析

佘贤忠 张维新

Miles术后肠造口二期开放乳头早期并发症处理分析

佘贤忠 张维新

目的：探讨低位直肠癌Miles术后肠造口二期开放乳头早期并发症的处理分析。方法：回顾性分析68例直肠癌患者Miles手术，其中36例行一期肠造口开放术，32例行二期肠造口开放乳头成形术，比较两组患者并发症的发生情况。结果：一期肠造口开放术组并发症发生率为38.9%，二期肠造口开放乳头成形术组并发症发生率为12.5%，两组有显著性差异（P＜0.01）；二期肠造口开放乳头成形术排便规律优于一期肠造口开放术组。结论：二期肠造口开放乳头成形术能较大程度降低Miles手术直肠癌患者肠造口并发症的发生。

Miles手术 直肠癌 二期肠造口开放乳头成形术 并发症

低位直肠癌是常见的消化道肿瘤，其发病率有逐年上升趋势，常需行Miles手术，但经腹直肌外腹膜内造口，易形成内疝、造口肠管回缩、脱垂、造口狭窄、肠梗阻等病变[1]；且术后将粪便出口移至腹部，不受意识控制，患者心理压力很大，有报道肠造口并发症的发生率16.3%～53.8%[2]。为降低低位直肠癌Miles手术术后并发症和探讨排便功能改变，2010年1月~2012年12月笔者对低位直肠癌患者的Miles术后行二期肠造口开放乳头成形术，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例低位直肠癌Miles手术患者，男41例，女27例，年龄31~79岁，平均56.2±7.4岁，全部患者均有直肠肛管癌的典型症状：直肠刺激征、大便性状变细、呈黏液血便等，术前常规进行直肠指检或肠镜检查，全部病例均作Miles手术乙状结肠永久性造口。所有患者术后均经病理诊断确诊，其中腺癌62例，粘液腺癌6例；Dukes分期，A期3例，B期21例，C期35例，D期9例。

1.2 临床治疗情况 本研究所有手术患者均进行低位直肠癌Miles手术，均于左下腹造口，造口皮肤圆形切口，直径2.5~3.0cm。68例低位直肠癌Miles手术患者中，36例行一期肠造口开放术（一期组），按Miles手术规范常规完成腹部手术；32例行二期肠造口开放乳头成形术，行开放乳头成形手术（二期组），在左髂前上嵴与脐连线中、外1/3交界处上方约2cm处造口，将乙状结肠从切口拖出6~8cm，缝合固定切口缘腹膜、腹外斜肌腱膜与乙状结肠浆肌层，肠造口末端间断缝合封闭，术后3~4d后，局麻下床边电刀切除多余肠段，开放切口，间断缝合造口肠壁边缘全层与腹壁圆形切口真皮层，乳头高出腹壁皮肤平面约3cm。两组患者年龄、性别、病理分型、Dukes分期等一般情况差异无显著性，具有可比性。

1.3 观察指标 术后观察两组患者腹部切口情况，有无造口的狭窄、炎症水肿、造口回缩、造口脱出，有无肠梗阻发生，有无内疝形成；术后随访6～12个月，记录大便成形情况、有无排便感和是否有排便的规律性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据资料进行统计分析，两组间率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

36例一期组14例（38.9%）出现并发症，其中7例出现造口周围皮肤中、重度红肿，5例切口感染（3例出现造口周围皮肤脓肿形成），1例造口肠段回缩，1例肠造口缺血坏死。32例二期组出现并发症4例（12.5%），其中造口周围皮肤轻、中度红肿2例，切口感染1例，造口狭窄1例，两组并发症发生率比较有显著性差异（P＜0.01），以上并发症均经局部换药和对症处理后治愈。68例患者术后均随访6～12个月，一期组中21例（58.3%）术后2个月排便规律，大便成型，每天1次左右，但排便感不强，其余15例术后有不同程度的腹泻，每天大便6~10次，经饮食调节和训练，3~4个月后逐渐好转，排便规律形成；二期中28例（87.5%）术后2个月排便规律，大便成型，每天1次左右，排便前有便感，其余4例术后腹泻，经调节后渐好转，排便规律成形，无粪便外溢，见表1。

表1 两组患者术后情况比较 例(%)

3 讨 论

经腹会阴联合直肠癌根治Miles术后，永久性结肠造口是直肠癌患者生命延续和改善生活质量的主要手段，但结肠造口的并发症使患者陷入烦恼之中[2]。复习有关文献资料，笔者对直肠癌患者Miles手术后结肠造口并发症及其相关因素进行讨论。

Miles手术一期肠造口开放术易引起患者手术部位的感染，形成脓肿，若脓肿不能及时治愈易引起造口肠管侧壁瘘道形成、造口处肠黏膜与腹壁皮肤缝合处分离；局部切口出现瘢痕化，瘢痕挛缩后可引起造口狭窄；术后外置肠管可发生缺血、坏死，加重处理困难[3~4]。造口周围皮炎是肠造口早期最常见的并发症，为粪水性皮炎或过敏性皮炎，一般处理得当，能很快愈合，本研究两组患者中共有9例出现造口周围皮炎，经精心医护，7~9天均愈合。造口缺血性坏死与术中结肠边缘动脉损伤、系膜过紧、腹壁缝合过紧或肠梗阻过久引起肠壁长期缺氧等因素有关，造口局部色泽暗紫；本组一期组1例发生肠造口缺血坏死，考虑与造口缝线过密有关，予剪去部分发黑坏死肠段，经积极改善肠管血运逐渐恢复正常。若患者皮下或较深的腹壁层内发生造口周围皮肤脓肿，愈合后瘢痕形成，引起造口狭窄，此并发症多因造口黏膜缝合时留有死腔或缝线脱落过早，周围皮肤浸入粪便，形成脓肿，本组一期组有3例形成脓肿，采取及时清洗皮肤，应用抗生素，局部皮肤外涂氧化锌软膏，在脓肿形成后及早切开，使用银离子抗菌敷料、藻酸盐敷料吸收渗液，及时清除渗液和坏死组织后脓肿愈合。本组一期组有1例发生造口回缩，造口回缩早期多因肠造口黏膜坏死缝线过早脱落、拉出腹壁外的结肠或肠系膜过短致张力过高所致，常发生在术后1周，经积极换药及手指扩张，避免狭窄，使用造口腹带等处理后促进了创面的愈合。

二期肠造口开放法在一定程度上解决了切口感染、脓肿和瘘道形成、造口处肠黏膜与腹壁皮肤缝合处分离、造口狭窄、外置肠管缺血坏死等问题，但造口的肠管长时间钳夹后会引起较为严重的炎症水肿，重新开放时切口不规整，且造口瘢痕形成会引起造口狭窄，限制了其在临床上的应用[5]。笔者根据多年临床经验，设计的开放二期肠造口基础上，行乳头成形术，患者虽有短时间轻微腹痛、腹胀等症状，但明显降低术后的并发症。而且，术后随访大便情况，发现多数患者在行二期肠造口开放乳头成形术术后2个月排便规律，大便成型，无粪便外溢。同时，根据创伤愈合理论，笔者的经验表明，术后3~4d行二期开放造口较为适宜，因为患者术后1~2d再生表皮逐渐覆盖伤口，72h后有肉芽组织生成，即可发挥抗感染作用；但要注意患者有无肠梗阻存在，若存在肠梗阻以早期开放造口为宜。

总之，直肠癌根治Miles术后造口周围皮炎水肿、造口周围感染脓肿、造口黏膜分离、造口回缩、缺血性坏死等是结肠造口术后早期并发症，严重影响患者的生活质量。本组研究表明直肠癌根治术中行二期开放乳头肠造口成形术，减少了并发症的发生，提高了患者的术后生活质量，值得在临床上推广应用。

1 卫洪波,陈登庭,郑宗珩,等.直肠癌患者Miles术结肠造口并发症的预防和处理[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(3):164～166.

2 刘军.低位直肠癌保肛手术临床分析[J].安徽医药，2009,13(7):785～787.

3 梁天伟，卢永刚，孙轶，等.86例超低位直肠癌保肛手术的临床分析[J].局解手术学杂志,2011,20(1): 30～31.

4 杨青.26例早期低位直肠癌局部切除患者的临床分析[J].中外医学研究,2013,11(8):132.

5 张剑平.直肠癌根治术经腹膜外结肠造口的治疗体会[J].蚌埠医学院学报,2009,34(5):426～427.

Clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma

Shucheng County in Anhui Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shucheng 231300,Anhui
SHE Xian-zhong,ZHANG Wei-xin

Objective:To explore the clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma.Methods:68 cases of rectal carcinoma patients with Miles operation were retrospective analyzed,36 cases of whom underwent first of open enterostomy,32 cases routine secondary open mamilliplasty after colostomy,compared complications of two groups.Results:First open enterostomy surgery group after colostomy complications was 38.9%,incidence of secondary open mamilliplasty after colostomy was 12.5%,there were significant difference between two groups(P＜0.01);Defecation regularity of secondary open mamilliplasty after colostomy was superior to the issue of open surgery group after colostomy.Conclusion:Secondary open mamilliplasty after colostomy can largely reduce the Miles surgery in rectal carcinoma patients with intestinal colostomy complications.

Miles operation;Rectal cancer;Secondary open mamilliplasty after colostomy;Complications

R735.3

A

1671－8054(2014)01-0057-02

(编审：郭 毅 施仲赋)

舒城县中医院普外科 安徽 231300

2013-11-08收稿，2013-12-21修回