重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭的临床观察

冯巧爱，郭文玲，袁庆芳

冻干重组人脑利钠肽2001年8月经FDA批准在美国上市，目前已广泛应用急性失代偿性心力衰竭（DHF）患者的临床治疗［1］，已有许多研究证明，冻干重组人脑利钠肽（新活素）用于急性失代偿心力衰竭患者明显优于硝酸甘油［2］或硝普钠［3］，特别是用药结束后［2］。本研究旨在观察急性失代偿性心力衰竭患者应用新活素的临床效果，以及与其他治疗药物的相互作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集山西博爱医院和山西医科大学第一医院2011年10月—2013年10月住院的DHF患者89例，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级。排除标准：合并肝肾功能衰竭、心包填塞、心脏瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病及急性心肌梗死。89例中男53例，女36例，年龄46岁～82岁（60.3岁±6.4岁）。其中冠心病心衰29例，心肌病心衰26例（扩张性心肌病21例，心肌致密化不全性心肌病5例），高血压心衰25例，起搏器术后心衰9例。入院前所有患者已接受常规心衰治疗，此次因受凉感染（38例）、劳累（30例）、钠盐摄入过多（11例）及口服呋塞米效果差（5例）等入院。心功能分级：Ⅲ级62例，Ⅳ级27例。随机分为新活素组（44例）与常规组（45例），两组间的年龄、性别、基础疾病、入院时心功能级别等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组基础资料比较

1.2 方法 所有入选病例均接受规范的基础治疗，包括托拉塞米，血压能耐受者予血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂，有感染者予以抗生素治疗，收缩压低于90 mm Hg时给予多巴胺5μg／（kg·min），根据血压逐渐调整剂量。新活素组给予新活素（成都诺迪康生物制药有限公司），先以负荷剂量1.5μg／kg静脉推注（收缩压＜90 mm Hg者未予负荷量），然后按维持剂量0.007 5μg／（kg·min），连续应用72 h。常规组静脉应用硝酸甘油，先以5μg／min静脉输注，根据血压递增至临床症状缓解，连续应用48 h～72 h。评价两组患者治疗前后的心功能分级，记录治疗期间每日尿量、生命体征（心率、血压）、3 d内托拉塞米的总用量及多巴胺的总用量，观察治疗前后血清肌酐（Cr）、血浆脑利钠肽（NT-proBNP）水平变化。

1.3 疗效评定标准 显效：心功能改善2级或呼吸困难基本消失；有效：心功能改善1级，症状明显减轻；无效：呼吸困难症状无改善或死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件进行分析，入选患者基本特征差异采用非配对t检验分析。计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较（见表2） 两组治疗后患者症状均有改善、心功能分级均有降低。治疗3 d后，两组间疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组临床疗效比较 例 （%）

2.2 两组治疗前后相关参数变化的比较 两组治疗后患者心率（HR）、Cr均明显下降（P＜0.05），但两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后血浆NT-proBNP水平均有下降（P＜0.05），新活素组下降更明显（P＜0.05）。与常规组比较，新活素组每日平均尿量明显增多（P＜0.05），托拉塞米用量和多巴胺用量明显减少（P＜0.05）。详见表3、表4。

表3 两组治疗前后心功能相关参数变化（±s）

表3 两组治疗前后心功能相关参数变化（±s）

组别 n HR次／min NT-proBNP ng／L Cr μmol／L新活素组 治疗前44 117±16 5 750±890 116.5±75.0治疗后 44 83±91） 1 250±5801）2） 98.6±59.01）常规组 治疗前 45 119±13 5 860±780 118.5±64.0治疗后 45 86±81） 2 810±5401） 104.2±63.01）与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

表4 两组平均尿量以及托拉塞米、多巴胺用量比较（±s）

表4 两组平均尿量以及托拉塞米、多巴胺用量比较（±s）

组别 n 每日平均尿量m L托拉塞米用量mg多巴胺用量mg新活素组44 2 630±588 18±8 230±53常规组 45 1 870±495 50±11 510±68 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

2003年我国心力衰竭流行病学调查表明，成年人心衰的总体患病率为0.9%，在55岁～74岁的人群中发病率达到了1.3%，目前在35岁～74岁成年人中约有400万的心力衰竭患者，心力衰竭已成为了人类生命健康的一个非常大的威胁［4］。心力衰竭的失代偿期BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态。随着BNP生理活性研究的深入，增加BNP的浓度，即补充外源性的BNP，成为心衰治疗的突破性进展。新活素是采用DNA基因重组技术，以大肠杆菌为生成菌种制成的高纯度冻干制剂，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，其作用机制也与内源性脑利钠肽相同。脑利钠肽通过选择性扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心肌重塑等一系列作用，迅速纠正血流动力学紊乱，降低心脏前后负荷［5］，而改善心功能。

本研究结果表明，静脉应用新活素可以明显缓解患者症状，改善心功能状态，NYHA分级降低，NT-proBNP水平明显降低。同时给予较小剂量的血管活性药物即可使血流动力学稳定；利尿效果明显，与利尿剂有协同作用，可减少利尿剂的用量，血肌酐也未见增高，与Ⅳ期临床试验的结论一致［6］。也有研究表明人脑利钠肽是通过选择性扩张肾动脉、提高肾小球有效滤过面积、拮抗缩血管神经激素的作用以及直接抑制肾近曲小管和肾集合管对钠的重吸收等途径而发挥利尿排钠作用［7］。同时也有研究证明，脑利钠肽合用多巴酚丁胺、利尿剂、米力农和硝酸甘油后能缩短各药物的用药时间，节约卫生资源［8］。

起搏器术后的患者三尖瓣大量反流，右心室扩大，有明显的消化道淤血，食欲减退，下肢明显水肿等体循环淤血症状，由于经常使用利尿剂而使利尿效果差，应用新活素后可明显改善症状，未发现明显的不良反应。未见相关的报道，由于该组病例较少，有待进一步研究。

［1］ 重组人脑利钠肽临床研究协作组.重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究［J］.中华心血管病杂志，2006，34：222-226.

［2］ 周志明，周玉杰，谢英，等.重组人脑利钠肽治疗失代偿性心力衰竭的临床观察［J］.心肺血管病杂志，2008，27（5）：261-263.

［3］ 王敬萍.重组人脑利钠肽和硝普钠治疗中重度心力衰竭的对比研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（4）：398-400.

［4］ 顾东风，黄广勇，何江，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率［J］.中华心血管病杂志，2003，31（1）：3-6.

［5］ Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，et al.Intravenous nesiritide，anatriuretic peptide，in the treatment of decompensated congestive heart failure，nesiritide study group ［J］.N Engl J Med，2000，343（4）：246-253.

［6］ 胡大一.新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2 160例Ⅳ期临床试验［J］.中华心血管病杂志，2011，39（4）：305-308.

［7］ 肖阳，刘启明，邢晓为.重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭疗效观察［J］.分子诊断与治疗杂志，2010，2（5）：310-312.

［8］ Lenz TL，Foral PA，Malesker MA，et al.Impact of nesiritide on health care resources utilization and complications in patients with decompensated heart failure［J］.Pharmacotherapy，2004，24（9）：1137-1146.