亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病病人微血管并发症的相关性研究

靳丽娟，兰丽珍，刘小琪

普通人群甲状腺功能异常的患病率为5%～8%，而糖尿病病人中有甲状腺功能异常者的患病率是甲状腺功能正常的两倍以上，为13%～32%［1-5］，其中以亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）最常见［6］。亚临床甲状腺功能减退症是甲状腺功能减退症的早期阶段，无明显的临床症状，以血液促甲状腺素（TSH）水平升高，而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）正常为特点。亚临床甲减是否会增加2型糖尿病微血管并发症的发生率目前仍有争议，因此，本研究通过比较2型糖尿病病人是否合并亚临床甲减的临床资料、糖尿病视网膜病变及肾病发病率的差异，探讨其与糖尿病微血管病变发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自2012年10月—2013年5月在我院住院的129例2型糖尿病病人。符合1999年 WHO糖尿病诊断与分型标准。根据是否合并亚临床甲减分为2型糖尿病合并亚临床甲减组（H组）和2型糖尿病甲状腺功能正常组（N组），所有入选者排除糖尿病急性并发症、严重感染、严重肝肾疾病、心功能不全、恶性肿瘤和服用过影响甲状腺功能的药物者。

1.2 检测指标和方法 所有病人入院后，测量血压、身高、体重，计算体重指数（BMI）。采集空腹静脉血3 m L，测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和糖化血红蛋白（Hb A1c）水平。生化指标采用ROCheP800型全自动生化分析仪测定。所有病人均进行口服葡萄糖耐量试验，检测0 min及1 h、2 h、3 h的血糖及胰岛素水平，血糖浓度测定采用ROCheP800型全自动生化分析仪分析，胰岛素浓度测定采用放射免疫分析法。采用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评价胰岛素抵抗程度，HOMA-IR=空腹血糖（mmol／L）×空腹胰岛素浓度（μU／m L）／22.5。24 h尿蛋白采用BECKMANDXC800生化仪分析。采用免疫化学发光法测定TSH、FT3、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。甲状腺功能正常参考值：TSH 0.27μIU／mL～4.2μIU／mL，FT3 3.1 pmol／L～6.8 pmol／L，FT4 10 pmol／L～23 pmol／L。

1.3 诊断标准 亚临床甲状腺功能减退：TSH高于正常参考值，FT4和FT3均在正常参考值范围。糖尿病肾病：24 h尿微量白蛋白＜30 mg为正常，≥30 mg并排除尿路感染、高血压及其他肾脏病、剧烈运动等影响因素，即糖尿病肾病Ⅲ期～Ⅴ期病人纳入；糖尿病视网膜病变：由我院眼科医生通过眼底镜检查进行诊断，Ⅰ期～Ⅵ期病人纳入。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，所有数据进行正态性检验。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间数据比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，两组间数据比较采用非参检验；计数资料以百分率或比例表示，两组间的率或构成比的比较采用卡方检验；Logistic回归法分析亚临床甲减与糖尿病微血管并发症的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的临床特征 H组中男27例，女36例，女性所占比例为57.4%；N组中男43例，女23例，女性所占比例为34.8%，H组女性比例明显高于 N组（χ2=6．455，P＜0.05）。H组TPOAb、TGAb水平明显高于N组（z=-1．9 9 1，P＜0.05；z=-2．428，P＜0.05），而FT4水平明显低于 N组。两组在年龄、病程、BMI、FT3、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb A1c、HOMA-IR方面差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 Logistic回归分析 亚临床甲减与2型糖尿病微血管并发症的相关性用Logistic回归分析提示，经校正性别、年龄、病程、BMI、Hb A1c、TC、TG等因素的影响后，合并亚临床甲减是糖尿病肾病的独立危险因素（OR=3.688，P＜0.05）。详见表2。

表2 进入方程中的自变量及有关参数估计值

2.3 两组糖尿病肾病及视网膜病变的比较（见表2） H组糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生率均高于N组，其中糖尿病肾病的发生率两组间比较差异有统计学意义（χ2=5．178，P＜0.05）。详见表3。

表3 两组糖尿病肾病及视网膜病变发生率比较 例（%）

3 讨 论

亚临床甲减是一种隐蔽而持久的内分泌代谢性疾病，糖尿病病人合并亚临床甲减发病率有上升趋势，且女性发病率高于男性。本研究中2型糖尿病合并亚临床甲减组中女性比例明显高于男性，与Chen等［7］的研究结果相似。国内外关于亚临床甲减与2型糖尿病微血管病变的相关性研究较少，且结论各异。从现有的研究结论看，大多数观点认为，2型糖尿病合并亚临床甲减者糖尿病肾病及心血管病的发生风险增加，而与糖尿病视网膜病变的相关性，种族差异较大，中国、韩国等亚洲人群，存在相关性，而白种人和高加索人无相关性［8-10］。本研究发现亚临床甲减与糖尿病肾病有密切关系，且亚临床甲减是糖尿病肾病的独立危险因素，与上述研究相似，而与糖尿病视网膜病变未发现相关性，可能与本病例较少，且H组比N组病程及年龄较小，病人处于亚临床甲减的初发阶段有关。

2型糖尿病临床合并亚临床甲减病人糖尿病肾病发生率增加的机制可能为：甲状腺素不足引起心输出量减少，外周阻力增加和肾内血管收缩，使肾脏有效血流量降低导致肾小球滤过率及肌酐清除率下降，或者亚临床甲减可引起机体交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾有效血流量下降；也可能为亚临床甲减引起血脂异常及机体自由基清除能力下降，导致肾脏损伤。多项研究表明，亚临床甲减与自身免疫机制密切相关，肾脏疾病的发生发展与多种抗甲状腺自身抗体及抗原的影响相关［11，12］。本研究中H组TC、TG、LDL、TPOAb和TGAb水平均高于N组，且TPOAb、TGAb两组之间差异有统计学意义。

综上所述，亚临床甲减可促进糖尿病的进程，与糖尿病微血管并发症密切相关，能够促进糖尿病微血管并发症的发生，因此2型糖尿病病人有必要定期进行甲状腺功能检查，以便及早诊断和干预亚临床甲减，从而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。验证亚临床甲减与糖尿病并发症的确切关系还需要进一步的前瞻性研究。

［1］ Raval AD，Sambamoorthi U.Incremental healthcare expenditures associated with thyroid disorders among individuals with diabetes［J］.J Thyroid Res，2012，2012：1-10.

［2］ Díez JJ，Sánchez P，Iglesias P.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2011，119（4）：201-207.

［3］ Perros P，McCrimmon RJ，Shaw G，et al.Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients：Value of annual screening［J］.Diabet Med，1995，12（7）：622-627.

［4］ Papazafiropoulou A，Sotiropoulos A，Kokolaki A，et al.Prevalence of thyroid dysfunction among Greek type 2 diabetic patients attending an outpatient clinic［J］.J Clin Med Res，2010，2（2）：75-78.

［5］ Akbar DH，Ahmed MM，Al-Mughales J.Thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity in Saudi type 2 diabetics［J］.Acta Diabetologica，2006，43（1）：14-18.

［6］ Wu P.Thyroid disease and diabetes［J］.Clin Diabetes，2000，18：38-39.

［7］ Chen HS，Wu TE，Jap TS，et al.Subclinical hypothyroidism is a risk factor for nephropathy and cardiovascular diseases in type 2 diabetic patients［J］.Diabet Med，2007，24（12）：1336-1344.

［8］ Ramis JN，Artigas CF，Santiago MA，et al.Is there a relationship between TSH levels and diabetic retinopathy in the Caucasian population？［J］.Diabetes Res Clin Pract，2012，97（3）：e45-e47.

［9］ Kim BY，Kim CH，Jung CH，et al.Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patients with type 2 diabetes［J］.Endocr J，2011，58（12）：1065-1070.

［10］ Yang GR，Yang JK，Zhang L，et al.Association between subclinical hypothyroidism and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients：A case-control study［J］.Tohoku J Exp Med，2010，222（4）：303-310.

［11］ 沈艳军，毕会民.亚临床甲状腺功能减退对2型糖尿病慢性并发症的影响［J］.武汉大学学报 （医学版），2012，33（3）：417-419.

［12］ 唐建东，康志强，李清楚，等.2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者临床指标分析［J］.中国慢性病预防与控制，2012，20（5）：591-592.