微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血205例临床分析

徐岳峰

脑出血是指原发性脑实质出血，高血压是脑出血最常见病因，全国每年卒中发病150～200万，约30%为脑出血，其中35%～52%死亡，而脑出血存活者中50%～70%患者遗留瘫痪、失语、智能障碍等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担［1，2］。高血压性脑出血血肿清除主要采用血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、单纯钻孔抽流术、立体定向血肿碎吸术、YL-1型针血肿穿刺碎吸法等手术方式［3，4］。颅内血肿清除术创伤小、痛苦轻、费用低、疗效肯定，可明显提高高血压脑出血患者的治愈好转率，我院从2010年11月—2012年11月采用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者205例，并与常规治疗120例作比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术组205例，男117例，女88例；年龄30岁～75岁，平均52.5岁；40岁以下16例，51岁～60岁113例，61岁以上76例。常规组120例，男74例，女56例；年龄32岁～70岁，平均53.5岁；40岁以下3例，51岁～60岁34例，61岁以上34例。两组性别、年龄差异无统计学意义。全部病例均符合第四届全国脑血管病会议《各类脑血管疾病诊断要点》中高血压脑出血诊断标准［5］，并均在急性期经头颅CT检查确诊，均有明确5年～6年高血压病史，平时血压160～180／90～100 mm Hg。

1.2 临床表现 多为突然发病，表现头痛、呕吐，不同程度肢体无力、活动受限，意识障碍，躁动不安，言语不清，大小便失控。手术组入院时Glasgow评分3分～5分106例，6分～9分65例，10分～12分34例；偏瘫155例，四肢瘫10例，无肢体障碍者40例；头痛76例，恶心呕吐85例，各种失语44例，双侧病理征阳性68例，单侧病理征阳性137例。出血部位：基底节区127例，丘脑58例，脑叶20例，其中破入脑室成铸型者21例；出血量100 m L16例。常规组入院时局部血肿在11 m L～16 m L，未破入脑室，Glasgow评分13分，均无脑干受压表现，且患者家属拒绝手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机 对条件适合的病例，在脑出血后周围水肿发生之前应尽早微创手术减轻血肿对脑组织的压迫，尽可能地引流血块，减少其对周围脑组织的损害，减轻脑水肿的程度，从而提高治愈率及患者生存质量，但超早期手术可能增加再出血，病情进行性加重，很快出现脑疝者宜超早期微创手术，如病情平稳则6 h后再手术治疗。

1.2.2 手术指征 血肿位于大脑半球、小脑和脑干各部位，并有明显的压迫症状；病情紧急（如脑疝晚期），需要迅速清除血肿，挽救生命；病人生命体征平稳，排出积血有可能促进脑功能恢复；高龄病人和心肺复苏稳定后的危重病人也可慎重考虑手术。

1.2.3 手术治疗 首先手术前控制血压。在头颅CT下定位，计算X、Y、Z轴数据，靶点选择在血肿中心或偏后部位，2%利多卡因局部浸润麻醉，颅锥钻头接一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，由定位处锥入达颅内硬脑膜，去颅锥，手动缓慢将穿刺针送入，退出针芯，接引流管，用5 mL注射器负压适当吸引。术中间断吸引，一定要保证在血肿内操作，吸出陈旧性血量应控制血肿总量的70%～80%，最后接引流袋，根据引流情况给予适量尿激酶溶解。若引流液已无明显血液，或经头颅CT复查血肿已基本清除，遂将引流管拔除。引流时间一般为3 d～5 d。

对窄长条状血肿可选择双入路（额部即顶枕部）手术。对于血肿破入脑室系统者，则采取在血肿清除术并置管引流同时，行单侧或双侧脑室穿刺置管，内注入少量尿激酶，促进血肿的排出及吸收。

血肿抽吸清除治疗同时配合常规治疗。如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾衰竭等并发症，神经营养药物（注射用奥拉西坦欧来宁）、维持水电解质平衡、吸氧等。

手术组采用微创颅内血肿清除术配合常规治疗；对照组仅采用常规治疗。

1.3 疗效评定标准 用日常生活能力分级法（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复，可独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态或死亡。Ⅰ级～Ⅳ级为有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS7.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

205例高血压脑出血患者经过微创立体定向颅内血肿清除术，其中有效185例，生存患者表现为不同程度的运动感觉障碍等症状和体征，其中65例达到完全康复，未留有后遗症，社会参与能力好；有86例留有轻中度肢体偏瘫，但一般生活可自理，无大小便失禁，其中10例术后再出血，第2次微创颅内血肿清除术后存活；39例偏瘫明显，需家属护理；不同类型失语19例。颅内血肿清除术后死亡24例，其他7例，病死率12%。3例再出血脑疝形成抢救无效临床死亡。7例再出血并发枕骨大孔疝，家属放弃，随访死亡。2例术后第4天肺部感染严重，持续高热，应用抗生素效果不佳，自动出院，随访死亡。

按照疗效评价指标，常规治疗组35例治愈，90例有效，30例无效，其中23例死于脑疝，7例死于肺部感染。手术组血肿消失时间8.28 d±2.47 d，住院时间13.00 d±5.67 d，治愈率31.7% 有效率90.2%。对照组血肿消失时间16.84 d±6.20 d，住院时间25.43 d±5.62 d，治愈率25.0%，有效率75.0%。手术组血肿消失时间、住院时间较对照组明显缩短（P＜0.05），治愈率、有效率高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗效果评定（ADL） 例

3 讨 论

高血压脑出血是中老年常见病，传统内外科治疗病死率、残疾率高，主要原因是：内科保守治疗血肿不能清除，局部脑组织持续受压及血浆、血球成分和其他血管活性物质对脑组织造成损害；开颅手术需全麻、手术时间长、创伤太大，水肿反应大，病死率高，死亡率高达28%～48%［6］。存活后遗症多，花费极大。微创“硬通道”“软通道”均简便易行，安全、适应证较广，损伤直径仅3 mm，依据CT即可快速定位，床旁、CT室内立即进行手术，能迅速建立通道，通过抽吸、冲洗、粉碎、液化引流颅内血肿，配合尿激酶的应用，及时地缓解颅内压力，最大限度的清目除血肿，减轻脑水肿，明显降低病死率（8.6%～24.3%）［7］、残疾率，是目前高血压脑出血比较理想的救治方法。

3.1 微创颅内血肿清除术原理 采用CT引导下定位，利用一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对血肿进行冲洗、液化、引流以达到清除血肿的目的。这种方法要求设备简单，费用低，床边即可施行，手术穿刺针外径仅3 mm。为硬通道固定于颅骨上，稳定性和密闭性均较好。冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大，引流效果好。且副反应少、疗效高，为治疗高血压脑出血拓宽了治疗途径。它使颅内血肿清除术更加安全、精细。有对正常组织损伤小、引流较彻底及设备简单、费用低等优点。

3.2 微创手术存在的问题 除了病人心肺等重要脏器功能衰竭；凝血功能明显障碍；处于脑死亡者等情况，作为微创手术绝对禁忌证。此外，对于出血量极大的患者，为了有效止血及最大程度减压，优先选择开颅手术。微创手术的缺点是不能在直视下手术，穿刺有一定的盲目性，穿刺点不理想影响治疗效果，再出血或穿刺损伤血管时不能结扎止血，尤其动脉瘤时穿刺可能直接危及生命，故如怀疑血管瘤时应放弃微创手术，准确的三维定位有助于减少穿刺靶点偏差，抽吸负压不可过大，冲洗缓慢用力。

3.3 微创颅内血肿清除术优势 目前现有的高血压性脑出血治疗手段中微创颅内血肿清除术有其明显的优势：保守治疗的病死率为70%～85%；外科手术治疗并不能降低病死率，开颅手术治疗可以在直视下最大限度地清除血肿，但需要全身麻醉，手术时间长，失血多，脑缺氧和脑损伤重；术后脑水肿明显，意识障碍持久，对全身脏器干扰大，感染发生率高［8］。而微创颅内血肿清除术创伤小，简便易行，再局部麻醉下病床边即可完成，手术操作仅10 min～20 min即可完成，节省了抢救时间，减少了因搬动而诱发再出血可能，而且微创术采用正压连续冲刷液化的方法，而非机械式的破碎，在治疗过程中始终保持颅内压平衡。尤其适用于老年人及一些不能耐受全麻的患者，扩大了手术适应证［9］。而且该手术费用低廉并可减少住院时间，从而提高了经济效益和社会效益，减轻家庭及社会的负担。

［1］ 朱成明，王贵富，褚先秋，等.高血压脑出血手术方法与疗效观察分析［J］.四川医学，2008，29（2）：152-154.

［2］ 杨超.56例重症高血压性脑出血患者的外科治疗［J］.河南职工医学院学报，2011，23（6）：697-698.

［3］ 王志恩，张鹏，宋来君，等.不同方式治疗高血压脑出血186例［J］.中国实用医刊，2010，37（13）：77-78.

［4］ 张功义，张龙，孟庆勇，等.不同手术方式治疗高血压脑出血疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（2）：101-102.

［5］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［6］ 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理［M］.北京：北京出版社，2002：302-314.

［7］ 谢京城，上振宇，刘彬，等.开颅显微手术治疗高血压性脑出血［J］.中华显微外科杂志，2004，27：89-91.

［8］ 李龄，张光璞.脑内出血［M］.武汉：湖北科技出版社，2001：437；461.

［9］ Klocking HP.Release of plas minogen activator by batroxobin haemostasis［J］.Stroke，2009，30：2472-2477.

参考文献著录细则

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例：1 李时珍 （原题：李时珍）

2 Einstein A（原题：Albert Einstein）

3 韦杰（原题：伏尔特·韦杰）

（2）著作方式相同的责任者不超过三个时，可全部照录。责任者超过三个时，只著录前三个责任者，其后加“，等”字或者其他与之相应的字。

例：1 马克思，恩格斯

2 Yelland RL，Jones SC，Eaxton KS，et al.