闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效观察

谭兴春，李 飞

(重庆市开县人民医院骨科二病区，重庆 405400)

肱骨髁上骨折是指发生在肱骨髁交界部位的骨折，常见于5～12岁年龄段的儿童，其解剖原因主要是鹰嘴窝骨质比较薄弱，而肘部韧带相对较为松弛[1]。此类型骨折多因为交通意外伤害、运动性伤害等因素所引起，早期未采取积极有效的治疗极易导致肘关节僵硬、缺血性痉挛及肘内外翻等后遗症，对小儿患肢生理功能和肘部外观造成严重的影响[2]。本研究采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗52例肱骨髁上骨折患儿，疗效较为理想，随访期间未出现严重后遗症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2008年2月至2012年4月重庆市开县人民医院收治的肱骨髁上骨折患儿52例，均经临床症状体征及影像学检查确诊。其中男34例、女18例，年龄3～10(6.5±3.2)岁；左侧30例，右侧22例；致伤原因：高处坠落伤18例，交通意外伤14例，摔伤12例，其他8例；骨折类型：伸直型20例，屈曲型32例；骨折发生至医院就诊时间为1～6 h；按Garland标准分型：Ⅱ型13例，Ⅲa型17例，Ⅲb型22例。

1.2治疗方法 所有患儿均选择全身麻醉处理，取仰卧位，常规方法予以消毒铺巾，手术助手握持肱骨近端部位，手术操作者握持前臂近端部位，轻度弯曲肘部后在纵向方向进行牵引，采用内翻、外翻操作手法矫各种类型的移位现象。操作者同时两手4指握住骨折近段部位的掌侧，拇指将骨折远端部位推向前方以矫正后方移位现象；尺偏型骨折保持前臂旋前位，桡尺偏型骨折保持前臂旋后位。在C型臂X线机确定骨折对位对线的具体情况。手术助手保持骨折复位的稳定状态，操作者在X线机透视下使用2～3枚克氏针予以固定处理，第1枚克氏针经皮自肱骨外髁的最低点斜向穿入近端的内侧皮质，第2枚克氏针行平行或交叉固定方式增加肱骨髁上骨折的稳定性。Ⅲ型骨折需使用第3枚克氏针，操作者将拇指置于尺神经上并将肘关节伸直50°，在内上髁前下方部位进针。手术结束后采取石膏固定，患肢前臂固定于中立位，术后 3～6周可拆除石膏和克氏针，然后行肘关节功能锻炼运动(图1A、图1B)。

1.3疗效评估标准 根据Flynn肘关节功能标准对手术治疗效果予以评估[3]。优：患者肱骨髁上骨折愈合情况良好，未出现明显畸形现象，肘关节生理功能范围>110°；良：患者肱骨髁上骨折愈合情况良好，未出现明显畸形现象，肘关节生理功能范围伸0°，屈 100°；可：患者肱骨髁上骨折愈合情况良好，未出现明显畸形现象，肘关节生理功能范围伸0°，屈80°；差：患者肱骨髁上骨折愈合，出现肘关节内翻外翻及肘关节僵硬等后遗症，肘关节生理功能范围<40°。

2 结 果

52例肱骨髁上骨折患儿术后6周均骨性愈合，平均愈合时间为(5.4±0.6)周；按照 Flynn肘关节功能评价标准：优29例，良18例，可5例，差0例，优良率为90.4%；术后随访时间为3个月至1年，期间未出现肘关节僵硬、缺血性痉挛、肘内外翻等后遗症(图1C)。

A 术前 B 术中 C 术后1年

图1小儿肱骨髁上骨折闭合复位经皮克氏针内固定

3 讨 论

根据Gartland标准分型为Ⅰ或Ⅱ型稳定的肱骨髁上骨折患儿经手法复位后行外固定处理可取得理想的临床疗效，但Ⅱ、Ⅲ型移位骨折经复位后常缺乏稳定性，采取外固定措施无法保持良好的复位状态，极易向尺侧发生再次移位现象进而出现肘内翻。因此，复位后选择克氏针进行内固定是十分关键的措施，可明显地降低肘内翻的发生率，且屈肘角度较为恰当，避免出现Volkmann挛缩现象[4]。近年来，在C型臂X线机透视下予以闭合复位经皮克氏针内固定术已广泛地应用于小儿肱骨髁上骨折的临床治疗[5]。

闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折患儿有以下优点：①手术方法简单，术者易于操作；②对患儿身体的损伤程度较轻微；③骨折固定比较稳定，避免采用外固定措施后因骨折端部位肿胀消退而出现的移位现象；④有助于早期行患肢生理功能锻炼运动[6]。

手术治疗则应注意以下几点：①手术治疗前操作者应根据X线片确定肱骨髁上骨折的旋转及移位等具体情况[7]；②C 型臂X线机观察患侧肘关节时应确保肘关节的稳定性，避免造成骨折端重新发生旋转、移位等情况[8]；③克氏针进针时应在肘关节外侧部位施加适当的压力，使肘关节内侧产生一定的张应力，避免内侧出现嵌插现象，进而降低肘内翻后遗症的发生率[9]；④外侧进针点需选择肱骨外上髁的下方部位，尤其是骨折线位置偏低的肱骨髁上骨折；⑤内侧进针时应将内侧皮肤向下推向远侧一端，左手拇指固定软组织，使克氏针紧贴着拇指前方进入肱骨内上髁，这样可减少对周围软组织及尺神经的损伤风险[10]；⑥外侧进针时应从肱骨前内侧部位出针，针尖不宜外露过多，避免对内侧尺神经造成严重的损伤。

Skaggs等[11]报道，克氏针的配置虽不影响维持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的复位，但交叉克氏针比外侧克氏针更易导致医源性神经损伤，不主张机械性地应用交叉克氏针固定。Rogce用交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折143例，4例发生神经并发症，发生率为2.8%[12]。但本研究结果显示，所有肱骨髁上骨折患儿均在术后6周内获得骨性愈合，平均愈合时间为(5.4±0.6)周，优良率为90.4%，且术后随访期间未出现肘关节僵硬、缺血性痉挛、肘内外翻等后遗症。

综上所述，闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效显著，后遗症发生率较低，值得临床推广应用。

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