1 580例血流感染患者病原学分析

邢欢 董爱英

（1河北联合大学，河北 唐山 063000；2河北联合大学附属医院）

1 580例血流感染患者病原学分析

邢欢 董爱英

（1河北联合大学，河北 唐山 063000；2河北联合大学附属医院）

目的：了解我院2012年1月 -2014年10月近3年血流感染患者病原学特征，为临床针对血流感染的治疗提供可靠依据。方法：对1 580份患者血培养标本经Bactec 9120全自动血培养仪和Phoenix-100型全自动微生物分析仪进行培养和鉴定药敏。结果：近3年间血培养共分离出1 580株病原菌，各科室检出病原菌较多的是中心ICU（399株，25%），神经外科（336株，21%），血液内科（207株，13%）。其中革兰阴性菌（875株，55.4%），革兰阳性菌（614株，38.9%），真菌（91株，5.7%）。检出率位于前5位的分离菌依次为大肠埃希菌（264株，16.71%）、肺炎克雷伯菌（189株，11.96%）、鲍曼不动杆菌（115株，7.28%）、金黄色葡萄球菌（94株，5.95%）、洋葱伯克霍尔德菌（75株，4.75%）。药敏试验显示，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率均为100%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（77株，81.9%），对β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基苷类抗菌药呈多重耐药。D-试验阳性菌株数（249株，66%）。革兰阴性菌的大肠埃希菌对多黏菌素（0%）、头孢哌酮-舒巴坦（0%）、亚胺培南（1%）、美洛培南（1%）较敏感，对其他常见的抗菌药都存在不同程度的耐药。结论：血培养分离的病原菌种类较多，耐药性差异较大，对血培养分离株进行早期监测和耐药性分析非常必要，可为临床医生合理应用抗菌药物提供重要依据，避免滥用抗菌药，减少不合理的经验性治疗。

血流感染；血培养；病原菌；耐药性

血流感染（bloodstream infections，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭，是血液感染性疾病死亡的主要原因之一[1]。为及时控制感染发生，临床医生必须制定正确的治疗方案，但临床对病原菌感染的错误判断常导致经验治疗失败，因此对血培养中分离出的病原谱和耐药现状进行监测，为血流感染的早期治疗提供有价值的参考资料，是十分必要的。现对本院2012-2014年近3年血培养阳性标本进行病原菌的分布和耐药情况分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2012年1月 -2014年10月从本院患者采集的血培养标本共1 580例（去除分离自同一患者的重复菌株）。成年人采集5～ l0 mL，儿童采集3～ 5 mL，在患者发热初期或有感染症状时抽取静脉血标本注入血培养瓶立刻送微生物室，置Bactec 9120全自动血培养仪中培养。

1.2 菌株鉴定与药敏试验

菌株鉴定与药敏试验采用美国 BD公司Phoenix-100型全自动细菌分析仪。

药敏质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检测[2]

采用Phoenix-100型全自动细菌分析仪，药敏试验分析结果依据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2012年发布的标准微量稀释最低抑菌浓度（MIC）方法的判读结果标准，以对头孢西丁MIC＞4 μg/mL定义为MRSA。

1.4 诱导克林霉素耐药金黄色葡萄球菌的检测（D-试验）[2]

依据CLSI 2012年发布的D-试验方法，诱导型通常的耐药表型是红霉素耐药但克林霉素敏感或中介菌株，红霉素与克林霉素纸片边缘之间的距离为15 mm，当克林霉素纸片的抑菌环在靠近红霉素纸片一侧出现平截现象即克林霉素纸片的抑菌环看似一大写“D”时判为D试验阳性或红霉素对克林霉素具有诱导耐药性，两纸片抑菌环均为圆形判为D试验阴性。

1.5 仪器与试剂

美国 BD公司Bactec 9120全自动血培养仪及其配套血培养瓶；Phoenix-100型全自动微生物分析仪以及配套的鉴定药敏板；血琼脂平板、中国兰琼脂、巧克力琼脂平板、MH平板均购自温州市泰康生物科技有限公司。

2 结果

2.1 血培养阳性标本科室分布情况

2012年1月 -2014年10月，各科室检出病原菌较多的是中心 ICU（399株，25%），神经外科（336株，21%），血液内科（207株，13%）。见表1。

表1 血培养阳性标本科室分布

2.2 血培养阳性标本菌群分布情况

2012-2014 年共接收标本10 045例，阳性标本 1 580例，阳性率为 15.7%。革兰阴性菌 875株，检出率55.4%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占优势；革兰阳性菌614株，检出率为38.9%，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多；真菌 91株，检出率5.7%，以近平滑念珠菌和白色念珠菌多见。检出率位于前5位的分离菌依次为大肠埃希菌（264株，16.71%）、肺炎克雷伯菌（189株，11.96%）、鲍曼不动杆菌（115株，7.28%）、金黄色葡萄球菌（94株，5.95%）、洋葱伯克霍尔德菌（75株，4.75%）。见表2。

2.3 细菌耐药状况

2.3.1 常见革兰阳性球菌对各种抗菌药的耐药情况

在革兰阳性球菌中葡萄球菌占多数，其中MRSA 77株，占金黄色葡萄球菌的81.9%，葡萄球菌 D-试验阳性菌株为 249株（66%）。 从表3可见，金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感，而MRSA对其他抗菌药耐药严重，耐药率都在 80%以上。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌对阿莫西林-克拉维酸、克林霉素、红霉素的耐药率均超过50%，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感率为100%。见表3。

表2 1 580例标本常见病原菌种类及分布

表3 常见革兰阳性球菌对常用抗菌药的耐药率（%）

2.3.2 常见革兰阴性杆菌对各种抗菌药的耐药情况

在革兰阴性杆菌中肠杆菌科占多数，表4显示大肠埃希菌对多黏菌素和头孢哌酮-舒巴坦的敏感率均为 100%，对亚胺培南（1%）、美洛培南（1%）、阿米卡星（2%）也高度敏感，大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率在60%以上，对氨苄西林的耐药率高达88%。肺炎克雷伯菌对抗菌药较敏感，除对头孢唑林（61%）、阿莫西林-克拉维酸（53%）较耐药外，其他耐药率都在50%以下。

洋葱伯克霍尔德菌对多数抗菌药物的耐药率较高，但对头孢他啶（1%）的抗菌活性较好，尤其发现其对美罗培南 100%敏感，而对亚胺培南（100%）耐药。

鲍曼不动杆菌对多黏菌素（4%）和头孢哌酮-舒巴坦（12%）较敏感，对其他抗菌药耐药率较高，都在40%以上。

铜绿假单胞菌对多黏菌素（0%）、美罗培南（11%）、亚胺培南（23%）及头孢哌酮-舒巴坦（27%）较敏感，对大多数抗菌药物的耐药率相对较高，并存在多重耐药性，对β-内酰胺类，氨基苷类，喹诺酮类，碳青霉烯类均耐药。见表 4。

3 讨论

3.1 表 1显示，各科室检出病原菌居首位的是中心ICU，占总检出菌的25%，与广州地区的张霆等[3]和陕西地区的归巧娣等[4]报道相符，说明中心ICU检出率高是一种普遍现象，分析原因与中心ICU患者多数病情较重，基础疾病多，抵抗力低下，各种侵入性的诊断和治疗手段增多，住院时间较长及广谱抗菌药物的广泛使用有关，而院内感染致病菌又多耐药，因此检出率最高。神经外科、血液科检出率居二、三位，分别为21%和13%，检出率较高可能与病房抗菌药物使用范围广、用量较大，特别是第3代头孢菌素的过度使用或滥用、化疗药物、免疫抑制剂的应用有关。而呼吸科和肾内科等其他科室同样也是侵入性的诊断和治疗较多，但是血培养检出病原菌标本较少，原因可能是：部分科室血培养采集未做到“双抽四瓶”（2个穿刺点抽取2套血培养）或采集时间不及时，导致阳性率较低。

因此为了提高阳性率，各科室医务人员应：准确判断血培养送检指征：凡发热≥39.5℃或体温≥38.5℃，且伴有任意1项包括寒战、肺炎、留置深静脉导管超过 5天、感染心内膜炎、无其他原因可以解释的感染等症状或体征的患者，均应及时采静脉血做血培养；明确血培养标本采集套数：成人至少“双抽四瓶”，即至少在2个穿刺点抽取2套血培养（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶），Cockerill FR Ⅲ等[5]研究证明，来自 3份血培养的病原菌分离率 1份血培养为65%，2份血培养为80%，3份血培养为96%。对于采血量，成年患者推荐的采血量为每套不少于20 mL，每瓶不少于10 mL，血标本采集量是影响检出率最重要的因素，病原菌检出率与采血量成正比例增长，每增加1 mL的血液，病原菌的检出率就会相应增加；掌握血培养标本的采集时机：血培养采集的最好时机是体温升高、寒战时采集，但如果错过仍应采集；重视厌氧瓶培养：厌氧瓶对病原菌诊断有重要意义，与成对使用需氧血培养瓶相比，使用成对的需氧/厌氧血培养瓶能分离得到更多的兼性厌氧菌如肠杆菌科细菌、肠球菌属和厌氧菌，因此厌氧瓶、需氧瓶应相互补充提高阳性率。

表4 常见革兰阴性菌对常用抗菌药的耐药率 （%）

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，其中仅有30%～ 40%的血流感染者可以通过培养的方式发现致病菌[6-7]，同时救治医院获得性血流感染仍是当今医疗实践中非常棘手的问题，血流感染也是导致ICU患者死亡的重要原因之一，因此应重视提高血液培养的阳性率，正确、及时地诊断血流感染，挽救患者的生命。

3.2 血培养作为医学检验的一个常规项目，一直是临床诊断血流感染的“金标准”[8]，能直接从血液标本中检出病原菌，具有准确、直观等优点。2012-2014年近 3年共接收标本 10 045例，阳性标本1 580例，阳性率为15.7%，与近年报道血培养阳性率＞ 10.0%相似[9-10]，但也高于个别医院的阳性检出率，考虑原因，可能某些科室尤其是ICU，往往患者已明显血流感染状时才考虑采集血培养，未能做到所有发热患者均采集血培养。

从病原菌分布来看，革兰阴性菌875株，检出率 55.4%，革兰阳性菌 614株，检出率为 38.9%，真菌91株，检出率5.7%。与文献报道的革兰阴性球菌分离率高于革兰阳性菌一致[11-12]。 表 2可见，革兰阴性菌是我院血流感染的重要致病菌，分离率为 55.4%，以大肠埃希菌（16.71%）、肺炎克雷伯菌（11.96%）、鲍曼不动杆菌（7.28%）、洋葱伯克霍尔德菌（4.75%）、铜绿假单胞菌（3.35%）多见，其中大肠埃希菌检出率最高，与有关报道相似[13-14]。

分离的革兰阳性病原菌主要为葡萄球菌属，而最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）共检出283株，占总检出菌的17.9%，与文献报道一致[15-16]。CNS是寄生于人体皮肤和黏膜的正常菌群，大约 80%左右通过与临床沟通，根据采集不规范、单瓶阳性、患者无临床感染症状等，可疑污染，但是近几年随着各种侵袭性操作的不断增加，CNS也可以是血流感染的病原菌。因此应根据报警时间、多瓶培养结果和患者对治疗的反应来对致病CNS和污染CNS作进一步的判断，同时也要规范血培养标本的采集，严格无菌操作降低污染率。

血流真菌感染率也呈上升趋势，与临床对血培养的重视程度和检测技术的不断提高有关。

3.3血流感染病原菌耐药性的监测一直是指导临床合理用药的重要依据。我院分离的革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，人葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率均为100%，与赵英妹等[9]研究相似，由此看来，万古霉素、利奈唑胺可以作为血培养中葡萄球菌感染治疗的首选。但是国外已有多例耐万古霉素金黄色葡萄球菌的报道[17]，因此也要严格控制临床万古霉素的使用，避免抗菌药物滥用，延缓耐药性的发生。

MRSA 77株，占金黄色葡萄球菌的81.9%，高于张霆等[3]报道广州地区的 39%和归巧娣[4]等报道的陕西地区的71.8%，检出率处于较高水平，主要原因还是标本大部分来自 ICU，是院内感染的高发科室。因此，临床其他科室应增加血培养的送检，对院内感染的MRSA重点监测，采取有效手段控制MRSA相关的血流感染。

表皮葡萄球菌和人葡萄球菌对克林霉素、红霉素、阿莫西林-克拉维酸耐药率都在50%以上，与姜波等[18]研究比较，耐药率相对较高。不同医院由于用药习惯差异，耐药谱型也会不同，因此检测本地区、本医院的细菌耐药情况，对了解本地耐药模式对准确掌握细菌对抗菌药物的耐药动向，指导临床合理用药具有重要的意义。

D-试验是红霉素诱导克林霉素耐药葡萄球菌耐药表型，本研究 D-试验阳性菌株数为 249株（66%），检出率处于较高水平，分析原因依然是标本主要来自ICU病房，应加强对红霉素诱导克林霉素耐药细菌的监测。

另外，分离革兰阳性菌中还有屎肠球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌等，由于标本数量较少不再作药敏分析。

至于革兰阴性菌，表 4显示大肠埃希菌对多黏菌素和头孢哌酮-舒巴坦的敏感率均为100%，同时对亚胺培南（1%）、美罗培南（1%）高度敏感，与刘行超[19]和芮勇宇[12]报道的相似，说明碳青霉烯类药物对肠杆菌科细菌仍保持良好的抗菌活性。但近年来由于碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）的产生，将给临床治疗其引起的血流感染带来更大的困难。大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率在60%以上，对氨苄西林的耐药率高达88%。肺炎克雷伯菌对抗菌药较敏感，除对头孢唑林（61%）、阿莫西林-克拉维酸（53%）较耐药外，其他耐药率都在50%以下。

洋葱伯克霍尔德菌对多数抗菌药物的耐药率较高，但对头孢他啶（1%）的抗菌活性较好，尤其发现其对美罗培南 100%敏感，而对亚胺培南（100%）耐药。目前国内外对洋葱伯克霍尔德菌的耐药机制尚无系统完整的研究报道。其耐药性包括细菌本身固有的耐药（对氨基苷类抗菌药具有天然耐药性）和获得性耐药（如通过抗菌药物选择性产生的耐药，通过整合等方式从其他细菌中获得的耐药性）。洋葱伯克霍尔德菌可通过自发变异、质粒或整合子的基因转移等从其他细菌中获得耐药性。因此临床治疗由洋葱伯克霍尔德菌引起的血流感染时应正确选用抗菌药。

鲍曼不动杆菌耐药现象明显，只对多黏菌素（4%）和头孢哌酮-舒巴坦（12%）较敏感，对其他抗菌药耐药率较高，都在40%以上，与尚静等[15]报道的鲍曼不动杆菌耐药现象明显相似。多重耐药的鲍曼不动杆菌频繁出现应引起临床密切关注。

铜绿假单胞菌对大多抗菌药物的耐药率相对较高，对多黏菌素（0%）、美罗培南（11%）、亚胺培南（23%）及头孢哌酮-舒巴坦（27%）较敏感，与王书侠[20]报道的排名相近。铜绿假单胞菌对含酶抑制剂的头孢哌酮-舒巴坦（27%）敏感，远高于叶刚强等[21]研究。铜绿假单胞菌对多种抗菌药产生耐药是由于它在天然环境中多以生物膜形式存在，加之铜绿假单胞菌细胞膜通透性较低，具有主动外排系统等多种耐药机制，故表现出多重耐药，对阿米卡星、莫西沙星耐药率达60%以上，临床可适当参考本研究结果谨慎选择抗菌药。

另外，阴沟肠杆菌、黏质沙雷菌、奇异变形杆菌和脑膜脓毒金黄杆菌也有检出，但由于标本量较少不再作药敏分析。

可靠的流行病学资料，包括历年病原菌分布的调查、常见病原菌耐药特点、耐药性的解读，对临床医生制定正确的治疗方案，避免滥用抗菌药，减少不合理的经验性治疗尤为重要。同时，实验室人员也有责任，为临床提供及时准确的鉴定及药敏试验结果，帮助临床及时发现血流感染，正确解读药敏报告，监测病原菌耐药趋势，为临床提供血流感染诊断和治疗第一手资料。

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◆医药快讯◆

Odanacatib可显著降低绝经后妇女骨质疏松风险

美国默沙东（Merck Sharp Dohme）公司于2014年9月 10日宣布，其在研药物 Odanacatib（参考译名：奥当卡替）用于绝经后妇女治疗骨质疏松的Ⅲ期临床试验（LOFT）达首要终末指标。

Odanacatib为组织蛋白酶 K抑制药，可选择性抑制破骨细胞组织蛋白酶K。

本项试验为随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动试验，包括预先计划的盲法安慰剂对照延伸试验。本项试验是在患骨质疏松的绝经后妇女群体中开展的迄今最大的研究。受试者随机分入Odanacatib组或安慰剂组。

试验结果显示，首要疗效分析中 Odanacatib与安慰剂相比，可显著降低髋部骨折、脊柱骨折、非脊柱骨折3种类型骨质疏松性骨折风险。此外，Odanacatib可降低临床脊柱骨折（次要终末指标）风险。与安慰剂组相比，Odanacatib组新发脊柱骨折或脊柱骨折恶化的相对风险降低54%、髋部骨折相对风险降低 47%、非脊柱骨折相对风险降低23%、脊柱骨折相对风险降低72%。Odanacatib还可在5年内进一步增加腰椎和髋骨的骨矿物质密度（BMD），腰椎增加11.2%，髋骨增加9.5%。

试验中，Odanacatib组与安慰剂组的不良事件总发生率相当。Odanacatib组较安慰剂组更常出现硬斑病样皮肤损伤和非典型股骨骨折。两组间重大心血管不良事件的发生率相当。

（来源：http://www.drugs.com）

Analysis of the Etiology of Bloodstream Infection in 1 580 Cases

Xing Huan，Dong Aiying （Hebei United University,Hebei Tangshan 063000，China；2 The Affiliated Hospital of Hebei United University）

Objective：To analyze the etiology characteristics of the patients with bloodstream infection in our hospital from Jan.of 2012 to Oct.of 2014 so as to provide medication basis for the clinical treatment of bloodstream infection.Methods：Blood specimens from 1 580 patients were cultured in Bactec 9120 automatic blood culture machine and the drug resistance was identified by the Phoenix-100 automatic microbial analyzer.Results：All of 1 580 strains of pathogenic bacteria were isolated using blood culture method in the three years,of which 399（25%）pathogenic bacteria were detected by ICU center，336（21%）and 207（13%）were detected by neurosurgery and hematology departments.There were 875 strains of Gram-negative bacteria（55.4%），614 strains of Gram-positive bacteria（38.9%）and 91 strains of fungi（5.7%）.The top five detection rate of the isolated bacteria was Escherichia coli（264 strains,16.71%），Klebsiella pneumoniae（189 strains，11.96%），Acinetobacter baumannii（115 strains，7.28%），Staphylococcus aureus（94 strains，5.95%）and Burkholderia cepacia（75 strains，4.75%）.Drug sensitivity test showed that the sensitive rate of Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermis and Staphylococcus hominis to vancomycin and linezolid was 100%.About 77（81.9%）pathogenic bacteria were drug resistance to methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA），and showed multi-drug resistance to β-lactams，quinolones and aminoglycosides.There were 249（66%）strains of positive bacteria in D-test.Escherichia coli which was Gram-negative was more sensitive to polymyxa streptozotocin（0%），cefoperazone/sulbactam （0%），imipenem （1%）and meropenem （1%），and showed various degree of resistance to other antibacterials.Conclusion：The species of pathogenic bacteria isolated by blood culture method have a wide distribution and have a great difference in drug resistance.Therefore an early detection and drug resistance analysis of pathogenic bacteria isolated from blood culture are very much necessary.It can provide a basis for clinician to use antibiotics reasonably，avoid the abuse of antibiotics and reduce unreasonable empirical therapy.

Bloodstream Infection；Blood Culture；Pathogenic Bacteria；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.002

2014-09-25）

邢欢，女，硕士。研究方向：病原微生物感染诊断。E-mail：xinghuan66@126.com

董爱英，女，硕士，教授。研究方向：病原微生物感染诊断。通讯作者E-mail：heweijun@126.com