剖宫产瘢痕子宫早孕人流术风险防范

吕凤英 米丽达

【摘 要】目的：探讨剖宫产术后瘢痕子宫人流手术的安全性。方法：对来我站妇科门诊78例剖宫产瘢痕子宫早孕人流术的临床资料进行回顾性分析。结果：78例剖宫产瘢痕子宫早孕人流术，2例子宫穿孔，3例阴道大出血，2例感染，8例不全流产二次手术，均经保守治疗痊愈。结论：剖宫产瘢痕子宫早孕人流术前常规阴道B超检查，排除瘢痕处妊娠，术前药物软化宫颈，轻柔扩宫吸宫，困难手术在B超引导下操作，能有效降低手术并发症，提高其安全性。

【关键词】瘢痕子宫；人工流产；风险防范

近年随着剖宫产率的升高，瘢痕子宫妊娠比率上升，瘢痕处妊娠发生率增高，如何确保瘢痕子宫早孕人流术的安全是妇产科医师面临的重要问题，现将我站瘢痕子宫人流手术78例分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月至2013年6月来站行早孕人流术者共687例，其中剖宫产瘢痕子宫78例，年龄23～38岁，孕周<10周，剖宫产距人工流产时间5个月～8年，75%在剖宫产术后1年内。

1.2 方法

详细询问病史，常规妇检、尿HCG及B超排除瘢痕处妊娠，确诊宫内妊娠。孕周<8周术前2小时阴道后穹窿放置米索前列醇400ug软化宫颈行吸宫术；孕周>8周术前两天口服米非司酮75mg/天，术前2小时阴道后穹窿放置米索前列醇400ug软化宫颈再行吸宫术；术时轻轻转动吸引管，将胚胎组织吸出靠近瘢痕处降低负压，负压吸引管应注意尽量在宫腔内一次吸完，切忌反复多次进入宫腔，以免引起瘢痕处破裂及宫颈管损伤，术中出血量较多子宫收缩差者于宫颈注射10u催产素。

1.3 疗效判定

术后两周复查B超同时严密观察症状与体征，无腹痛及阴道出血，B超示宫内无残留物为痊愈。术后24小时出血量≥200ml为阴道大出血。

2 结果

78例剖宫产瘢痕子宫早孕人流术中子宫穿孔2例，人流不全8例，阴道大出血3例，感染2例，均为剖宫产术后1年之内者，保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 剖宫产术后瘢痕子宫因粘连引起子宫位置的改变

如子宫过度前屈或后屈，子宫活动受限使复位困难，宫体上升使宫颈异常狭长，宫颈强硬，疤痕处肌层不健全，质脆缺乏弹性，血管丰富，损伤后不易收缩止血，再孕人流手术容易出现子宫穿孔、大出血、人流不全、感染等并发症。本文78例中有子宫穿孔、大出血、人流不全、感染并发症共15例，占19.2%。分析原因：瘢痕子宫过度前倾前屈或后屈而吸管不能过度屈曲；手术不是在直视下操作，具有一定的盲目性；反复多次吸刮增加感染机会，使子宫内膜变薄，造成子宫穿孔或宫腔粘连；尤其哺乳期极易损伤子宫，所以严格掌握剖宫产手术适应症，降低剖宫产率，剖宫产术后采取有效的避孕方法，降低人流率势在必行。

3.2 加强对剖宫产瘢痕子宫妊娠的认识

术前常规阴道超声诊断排除瘢痕子宫瘢痕处妊娠。明确瘢痕子宫瘢痕处妊娠B超诊断标准：①宫腔内和宫颈管内未见妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处；③妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄；④如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合型包块，要放大图像仔细观察或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角[1]。

3.3 充分软化宫颈是手术安全的基础

米非司酮是一种合成类固醇，能和内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使蜕膜和绒毛变性、坏死，内源性前列腺素释放，导致子宫收缩；米索前列醇可使宫颈纤维组织胶原降解，并引起子宫平滑肌收缩，二者合用使宫頸软化[2]，术中扩宫容易，甚至不需扩宫，大大降低了疤痕子宫扩张宫颈的难度，减少宫颈损伤、人工流产综合征和子宫穿孔的发生。

3.4 术前告知本人及家属瘢痕子宫妊娠流产的风险及难度，填写手术同意书

术中仔细双合诊查清子宫位置、大小、宫颈软硬度；扩张宫颈时顺子宫纵轴方向，循序半号递增扩宫器，如宫口过紧应停留扩宫器1～2min，待宫颈松弛后再继续扩宫，扩宫器不应反复进出，动作要轻柔，避免器械猛烈冲击造成宫颈撕裂或子宫穿孔。吸宫时如子宫过度前屈，应从下腹部按压子宫使子宫变水平位。如果手术困难，应在B超引导下进行。

参考文献

[1]刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产切口部位异位妊娠的诊断与治疗[J].现代妇产科进展，2006，15：781-782.

[2]丰有吉，沈铿主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社， 2010：426.