高龄心梗后休克患者非介入抢救经验

杨晓红

【摘 要】目的：对于高龄患者心梗后休克未行冠脉介入诊治的抢救措施进行探索。方法：对9例心梗后休克的高龄患者进行适当利尿、恰当补液等常规心肌梗死治疗外的抢救。结果：通过恰当补液、适当利尿处理后，患者渡过了心肌梗死急性期，成功挽救生命。结论：对高龄心梗后休克患者进行常规抢救外并给予对症处理，对降低高龄患者心梗后休克死亡率有一定临床实用意义。

【关键词】高龄；心肌梗死后休克；恰当补液；适当利尿

随着生活水平及医疗技术的进步，人类寿命明显得以延长。综合目前人们生活方式的改变，威胁生命的急性心肌梗死发病率明显增高，并向年轻化和老龄化发展，冠心病介入技术亦得到积极广泛应用。但由于高齡（80岁及以上年龄）患者机体状况差，采取冠状动脉介入诊治时发生急性心衰、急性肾功能不全、出血、血栓等事件明显增多[1]。其中一部分患者为急性心肌梗死后出现心源性休克、尿少，使用介入方法风险明显升高，溶栓出血机会大，患者家属常常不同意冒险行手术或溶栓治疗，临床常采取常规保守治疗。但通过恰当补液、适当利尿处理，患者往往能够渡过心肌梗死急性期而存活。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2012年6月到2014年6月接诊的9例84～94岁高龄急性心肌梗死后休克患者，其中男5例，年龄在85～94岁，平均89岁，女4例，年龄在84～91岁，平均86岁。心梗类型：急性前壁心肌梗死3例，急性下壁心肌梗死4例，ST段抬高心肌梗死的TIMI危险评分在9～14分之间，平均11.29分（即30天死亡率在35.9%）；非ST段抬高性心肌梗死2例，非ST段抬高心梗TIMI危险评分分别为4分（14天风险总死亡率20%）和6分（14天风险总死亡率41%）。其中2型糖尿病患者6例，高血压患者5例，腹型肥胖者2例，心房颤动患者1例。发病到就诊时间在10～28小时，平均15.22小时。入院后到发生休克时间0～12小时，平均3.5小时。

1.2 治疗方法 常规完善心电图、心肌酶、肌钙蛋白I明确诊断，与患者家属说明常规药物保守治疗、ST段抬高的溶栓风险、急诊冠脉介入等治疗措施及相关指南推荐和风险、费用等。患者家属签署知情同意书，并同意保守治疗措施。给负荷量双重抗血小板及他汀药物、依诺肝素常规抗凝，合并糖尿病者给予降血糖处理。考虑高龄患者高出血风险（9例心梗患者平均HASBLED出血风险评分3.5分），未常规联合使用IIb/IIIa受体拮抗剂。严密监测血压、肺部啰音、心室率、尿量。入院后下壁心梗合并低血压（≤100/60mmHg）常规开始补液：0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml，以10～15ml/h.kg缓慢静入，如肺部出现啰音或每天尿量少于600ml可给呋塞米注射液20～40mg临时静推；补液后血压不能维持在100/60mmHg以上，心室率不快时可给多巴胺缓慢维持。经补液24～72小时患者能够维持生命体征。

2 结果

所有患者通过恰当补液、适当利尿处理后，度过了心肌梗死急性期，成功挽救生命。

3 讨论

高龄患者心梗后常常就诊延迟，就诊时常处于血流动力学不稳定极易发生低血压、慢心率、全身湿冷等休克征象，病情凶险，应提高警惕[2]。快速准确判断病情严重程度，及时与患者家属进行沟通，取得患者家属书面意见，为进一步处理做足工作。高龄心梗患者易发生休克，与机体状况差、合并基础疾病多、就诊延迟有关，亦可能与患者对心梗后危险信号反应差，机体应激能力下降有关，发病后全身应激反应易导致患者处于休克等危及生命的并发症边缘[3-4]。认真识别高龄心梗患者休克，并给予及时充分治疗，患者生命危险有逆转可能。如最直接积极有效的冠状动脉介入治疗改善冠脉供血，如手术成功，改善休克常常立竿见影。但由于人们观念、手术费用、手术风险等因素，积极有效的冠脉再通处理常常不能得以进行，使得此类患者休克发生率明显增高，严重影响心肌梗死死亡率的下降。适当补液、恰当利尿及严密观察患者生命体征，并给予对症处理对降低高龄患者心梗后休克死亡率有一定临床实用意义。

参考文献

[1]刘彩英.分析急性右心室心梗合并心源性休克的急救与护理效果[J].中外健康文摘，2014，（19）：232.

[2] Armstrong P W， Gershlick A，Goldstein P et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction （STREAM） study[J]. The American heart journal， 2010，160（1）：30-35.

[3]葛柏平.65例急性心肌梗死的院前急救分析[J].中外健康文摘，2013，（50）：136-137.

[4] Piscione F， Danzi G B，Cassese S， et al. Multicentre experience with MGuard net protective stent in ST-elevation myocardial infarction： safety， feasibility， and impact on myocardial reperfusion[J]. Catheterization and cardiovascular interventions， 2010，75（5）：715-721.